Antrag'auf'Hilfeleistungen'aus'dem'Fonds'Sexueller'' Missbrauch'im'familiären'Bereich' '' A)'Zweck'des'Fonds'Sexueller'Missbrauch'

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1 Antrag'auf'Hilfeleistungen'aus'dem'Fonds'Sexueller'' Missbrauch'im'familiären'Bereich' '' A)'Zweck'des'Fonds'Sexueller'Missbrauch' Der Fonds Sexueller Missbrauch im familiären Bereich will Betroffenen helfen, die in ihrer Kindheit oder Jugend sexuellen Missbrauch erlitten haben. Er ist gegenüber den gesetzlichen Hilfesystemen nachrangig. Das bedeutet, dass er sich an die Betroffenen richtet, die auch nach dem Erhalt von Leistungen aus den bestehenden Hilfesystemen (zum Beispiel Gesetzliche und Private Krankenversicherung, Gesetzliche und Private Unfallversicherung,LeistungennachdemOpferentschädigungsgesetz)oderbeiAblehnungdieserLeistungennoch unterfolgewirkungendessexuellenmissbrauchsleiden.dasergänzendehilfesystem,dessenersterteilderfonds Sexueller Missbrauch im familiären Bereich ist, ist auf der Webseite' ausführlich beschrieben. Derzeit kann nur über Anträge entschieden werden, die Missbrauch im familiären Bereich betreffen. DarüberhinauskönnenauchBetroffene,dieinihrerKindheitoderJugendz.B.durchsogenannteFremdtäteroderin Institutionen sexuell missbraucht wurden, Anträge stellen. Allerdings können diese zurzeit nicht bearbeitet und beschieden werden, da bislang die Verhandlungen mit Ländern und nichtqstaatlichen Institutionen zu Finanzierung vonleistungenfürdiebetroffenennochnichtabgeschlossensind. Mit diesem Antragsformular können Sie als Betroffene oder Betroffener Hilfeleistungen aus dem Fonds Sexueller Missbrauch beantragen.dieangaben,dievonihnenerbetenwerden,könnenfürsiebelastendsein.siesindnicht verpflichtet,angabenzumachen!! Die Erhebung Ihrer personenbezogenen Daten beruht auf Ihrer Einwilligung, die Ihrer freien Entscheidung vorbehalten bleibt. Dies gilt insbesondere auch für die besonders sensiblen Daten zu dem von Ihnen erlittenen sexuellenmissbrauch.diedatenwerdenerhoben,umsachgerechtüberleistungenausdemfondsentscheidenzu können. Bitte bedenken Sie, dass Hilfen nicht ohne Ihre Mitwirkung vergeben werden können. Angaben zu personenbezogenendaten(unterziffer1.1)sindzwingendnotwendig,umihrenantragzubearbeiten.siemüssen jedochnichtallefragenzuziffer1.2,2undziffer3beantworten,wennesihnennichtmöglichist. IhreAngabenwerdennurmitIhrerEinwilligungundnursoweitnotwendigandieam FondsSexuellerMissbrauch Beteiligten weitergeleitet. Ihre Angaben zur Person werden in der Geschäftsstelle chiffriert und Q falls der sexuelle Missbrauch im Verantwortungsbereich einer Institution oder Vereinigung stattfand Q ausschließlich dieser Institution unter Hinweis auf datenschutzrechtliche Bestimmungen zusammen mit einer Aufforderung zur Stellungnahme zur Kenntnis gegeben. Sie werden nicht an Dritte weitergeleitet. Bitte beachten Sie hierzu vorab die datenschutzrechtlichenhinweiseunddieeinwilligungserklärungamendediesesantragsformulars. C)'Kostenlose'Unterstützung'durch'Beratungsstellen' EsbestehtfürSiedieMöglichkeit,dasFormularmitHilfevonFachkräftendesWEISSENRINGSauszufüllen.Diese wurdenvontraumaexpertinnenundqexpertenimbereichdessexuellenmissbrauchsgeschult.derweissering wird Sie darüber beraten, inwieweit Angaben Q soweit sie Ihnen möglich sind Q zum Erfolg Ihres Antrags beitragen können. Der WEISSE RING kann insbesondere auch Fragen zu vorrangigen Ansprüchen aus den oben beschriebenen gesetzlichen Leistungssystemen beantworten. Die Beratung ist für Sie kostenlos und freiwillig. Sie kann in Räumlichkeiten des WEISSEN RINGS oder an einem gemeinsam vereinbarten Ort stattfinden. Die für Sie zuständigeberatungsstellefindensieaufderwebseitewww.fondsqmissbrauch.de. Zusätzliche Informationen erhalten Sie unter der kostenlosen Telefonnummer 0800' 400' 10' 50. Ihr Anruf wird dort anonymisiert entgegengenommen. Am Telefon sitzen Fachleute aus den Bereichen Psychologie, Sozialpädagogik und Medizin. Die Sprechzeiten sind montags von 8.00 Uhr bis Uhr, dienstags, mittwochs und freitags von 16.00Uhrbis22.00Uhrsowiesonntagsvon14.00Uhrbis20.00Uhr. Wenn Sie Unterstützung zur psychischen Aufarbeitung und Bewältigung des sexuellen Missbrauchs und seiner Folgen suchen, können Sie sich an Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten oder Beratungsstellen wenden. Bei dieser Suche sind Ihnen die Beraterinnen und Berater des WEISSEN RINGS im Rahmen Ihrer Lotsenfunktion behilflich.esgibtauchspezialisiertefachberatungsstellenmitentsprechendenberatungsangeboten,andiesiesich bei Bedarf wenden können. Wenn Sie wissen möchten, welche Fachberatungsstellen es in Ihrer Nähe gibt, helfen diemitarbeiterundmitarbeiterinnendertelefonischenanlaufstelledesfondssexuellermissbrauchihnenunterder obengenanntenkostenlosentelefonnummer0800'400'10'50weiter. D)'Keine'Auswirkungen'auf'finanzielle'Entschädigungen' Die Leistungen des Fonds haben keinen Einfluss auf finanzielle Entschädigungen für das erlittene Unrecht. Die Leistungen aus dem Fonds Sexueller Missbrauch sollen den Betroffenen konkrete Hilfen in Form von Sachleistungenermöglichen.FinanzielleEntschädigungenfürdaserlitteneUnrechtQsogenanntes Schmerzensgeld Qsindhiervonnichterfasst.HierfürkönnennurdieunmittelbarverantwortlichenTäteroderTäterinnenbzw.die Seite1von14

2 Institution/die Einrichtung, in deren Verantwortungsbereich der Missbrauch geschah, in Anspruch genommen werden.. E)'Freiwillige'Leistungen'ohne'Anerkennung'einer'Rechtspflicht'' Die unter Ziffer 4 dieses Antrags aufgeführten Leistungen sind freiwillige Leistungen, die ohne Anerkennung einer Rechtspflichtgewährtwerden.AuchkönnenausderGewährungdieserfreiwilligenLeistungkeineRechtsansprüche hergeleitet werden. Wir bitten Sie ebenfalls zu beachten, dass Leistungen des Hilfesystems und die damit verbundene Anerkennung darüber, dass ein sexueller Missbrauch stattfand, nur nach den Regeln dieses Hilfesystems erfolgt. Diese Regeln sehen keinen rechtlichen Nachweis vor und sind mit einem gerichtlichen Verfahren NICHT zu vergleichen. Leistungen des Hilfesystems bedeuten daher nicht, dass die Täterschaft einer bestimmtenpersonfestgestelltwurde. UmnichtGefahrzulaufen,sichunterUmständenwegenüblerNachrede,BeleidigungundVerleumdungstrafbarzu machen,empfehlenwirihnen,sofernsiedieabsichthaben,dietäterinoderdentäteranderengegenüberzu benennen,sichvorheranwaltlichberatenlassen. 1.'Angaben'zur'betroffenen'Person' 1.1''Personenbezogene'Daten' (dieseangabensindqsofernnichtalsfreiwilliggekennzeichnetqzwingendnotwendig,umihrenantragzu bearbeiten) Frau Herr NameundVorname Geburtsname(bitteimmerangeben) StraßeundHausnummer PLZundOrt Geburtsdatum(TT.MM.JJJJ) Telefonnummer(freiwillig) EQMail(freiwillig) 1.2'Weitere'personenbezogene'Daten' (SiemüssennichtalleFragenhierzubeantworten,wennesIhnennichtmöglichist) Schulabschluss AktuelleLebenssituation(z.B.Beruf,Ausbildung,Studium) Familienstand ImFolgendenbittenwirSie,soweitSiesicherinnernkönnenundesIhnenmöglichist,Angabenzudemerlittenen sexuellenmissbrauchunddennochbestehendenbeeinträchtigungenzumachen. 2.'Angaben'zum'sexuellen'Missbrauch:' (SiemüssennichtalleFragenhierzubeantworten,wennesIhnennichtmöglichist)' Es kann für Sie sehr belastend sein, Angaben zu dem erlittenen sexuellen Missbrauch zu machen. Wir empfehlen Ihnen, sich für die Antragstellung an die AnlaufQ und Beratungsstellen des WEISSEN RINGS zu wenden. Nachfolgend werden nur Fragen gestellt, die für die Bearbeitung des Antrags erforderlich sind. Sofern Sie über Unterlagen verfügen, die für die Bearbeitung Ihres Antrags hilfreich sein können, fügen Sie diese bittebei.solcheunterlagenkönnenbeispielsweisesein: UnterlagenauseinemstrafQ,sozialQoderzivilrechtlichenVerfahren Psychotherapeutische/ärztlicheBescheinigungenüberdieBehandlungwegenseelischer/körperlicher FolgendessexuellenMissbrauches Seite2von14

3 2.1'Angaben'zur'Tatzeit' Leistungenkönnennurgewährtwerden,wenndersexuelleMissbrauchzwischendem23.Mai1949(aufdemGebiet der Bundesrepublik Deutschland) bzw. dem 7. Oktober 1949 (auf dem Gebiet der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik) und dem künftigen Inkrafttreten (voraussichtlich Juni 2013) des Gesetzes zur Stärkung derrechtevonopfernsexuellenmissbrauchs(stormg)stattgefundenhatundsiezumtatzeitpunktminderjährig waren. HatdersexuelleMissbrauchzwischendem23.Mai1949unddem InkrafttretendesStORMG(voraussichtlichJuni2013)aufdem StaatsgebietderBundesrepublikDeutschlandstattgefunden?Bei mehrfachemmissbrauch,derteilweiseaußerhalbdieseszeitraums stattgefundenhat,könnensiediefragemitjabeantworten. HatdieTatzwischendem7.Oktober1949unddem3.Oktober1990auf demstaatsgebietderehemaligendeutschendemokratischenrepublik stattgefunden?beimehrfachemmissbrauch,derteilweiseaußerhalb dieseszeitraumsstattgefundenhat,könnensiediefragemitja beantworten. WarenSiezudem/einemTatzeitpunktminderjährig(bitteAusfüllhilfe beachten)?beimehrfachemmissbrauchüberdiezeitderminderjährigkeit hinaus,könnensiediefragemitjabeantworten. 2.2'Angaben'zu'den'Tatumständen 2.2.1'Familiärer'Bereich WurdedersexuelleMissbrauchdurcheineodermehrerePersonenaus demfamiliärenbereichbegangen? ' WarenSiezudem/einemTatzeitpunktjüngerals14Jahre? ' WarenSiezudem/einemTatzeitpunktjüngerals16Jahre? ' WelchefamiliäreBeziehungbestandzuderPerson/denPersonen? BittenennenSieQsoweitmöglichQeinenungefährenZeitraum,indemder(möglicherweisemehrfache)sexuelle Missbraucherfolgtist: BeschreibenSiebittedasBeziehungsverhältniszudieserPerson(z.B.Erziehungsberechtigter,beaufsichtigende Person): BestandfürSieausheutigerSichtdamalseinAbhängigkeitsQundMachtverhältnis zudieserperson? Seite3von14

4 RaumfürweitereErklärungen(ggf.eingesondertesBlattverwenden) 2.2.2'Institutioneller'Bereich WurdedersexuelleMissbrauchineinerodermehrerenInstitution/enoderEinrichtung/ en(z.b.schule,sportverein,kita,jugendverband)bzw.durcheine/nodermehrere MitarbeitendeeinerInstitutionoderEinrichtungbegangen? WarenSiezudem/einemTatzeitpunktjüngerals14Jahre? ' WarenSiezudem/einemTatzeitpunktjüngerals16Jahre? ' NameundAdressederInstitution/en odereinrichtung/en: Zeitraum,indemSiedieInstitution/enoderEinrichtung/enbesuchthabenbzw.ihrzur Erziehung,Ausbildung,BeaufsichtigungoderBetreuunganvertrautwaren: BittenennenSieQsoweitmöglichQeinenungefährenZeitraum,indemdersexuelleMissbraucherfolgtist: DerTäter/dieTäterinwar(wennessichummehrerePersonenhandelte,nutzenSiebittedieLeerzeilen): : einmitarbeiter/einemitarbeiterindereinrichtung WelcheFunktionhattederMitarbeiter/dieMitarbeiterininderInstitutionoderEinrichtung? WarenSiedieserPersonzurErziehung,Ausbildung, BeaufsichtigungoderBetreuunganvertraut? einjugendlicher/einejugendliche,der/diedieseeinrichtungebenfallsbesuchte(z.b.mitschüler) c) eineandereperson KönnenSiesichandenNamendesTäters/derTäterinerinnern? BittebenennenSiedenNamen,sofernes Ihnenmöglichist: Seite4von14

5 DerMissbrauchfandstatt(Mehrfachnennungmöglich): indenräumlichkeitendereinrichtung beieinerveranstaltungdereinrichtung(z.b.klassenfahrt,jugendfreizeit),nämlich c) d) e) inderwohnungdestäters/dertäterin inderelterlichenwohnung aneinemanderenort,nämlich: RaumfürweitereErklärungen(ggf.eingesondertesBlattverwenden) 2.3'Tathergang' SiemüssennichtalleAngabenhierzumachen,wennesIhnennichtmöglichist. Es kann für Sie sehr belastend sein, Angaben zu dem erlittenen sexuellen Missbrauch zu machen. Wir empfehlen Ihnen, sich für die Antragstellung an die AnlaufQ und Beratungsstellen des WEISSEN RINGS zu wenden. NachfolgendwerdennurAngabenerbeten,diefürdieBearbeitungdesAntragserforderlichsind. SofernderTathergangineinemStrafQoderZivilverfahrenoderineinemsozialrechtlichenVerfahren(z.B.nachdem Opferentschädigungsgesetz) bereits aktenkundig geworden ist, reicht es aus, wenn Sie die Ihnen vorliegenden, relevantenunterlagenmitdemdazugehörigenaktenzeicheninkopiebeifügen. FallsderTathergangbishernichtineinemdervorgenanntenVerfahrenaktenkundiggemachtwurde,bittenwirSie, anzukreuzen,wasihnenangetanwurde.diesunabhängigdavon,obdietateneinmaligoderwiederholtstattfanden. Wenn es sich um verschiedene Täter bzw. Täterinnen handelt, geben Sie bitte auch an, ob diese der gleichen InstitutionoderEinrichtungangehörtenodernicht.MehrfachnennungensindimFolgendenmöglich. Seite5von14

6 Jemandhat: c) d) e) seingeschlechtsteilvormirentblößt, sichvormeinenaugenselbstbefriedigt, mirpornografischedarstellungengezeigt, michdazugebracht,beisexuellenhandlungenzuzusehen. JemandhatmichzusexuellenHandlungenbenutzt: c) d) e) f) indemeraufmicheingewirkthat,dassichanihmeinesexuellehandlungvornehme, indemeranmireinesexuellehandlungvorgenommenhat, indemeraufmicheingewirkthat,dassichaneinemdritteneinesexuellehandlungvornehme, indemeraufmicheingewirkthat,dassichvoneinemdrittenanmireinesexuellehandlungvornehmenlasse, andemsexuellenmissbrauchwarenmehreretäterinnen/täterbeteiligt. JemandhatmichzusexuellenHandlungenund/oderzumZusehenbeisexuellenHandlungengezwungen: c) d) durchgewalt, durchdrohungmitgefahrfürmeinlebenodermeinegesundheit, durchausnutzungmeinerschutzlosigkeit. JemandhatdensexuellenMissbrauch: c) fotografiertodergefilmt, dieaufnahmen(z.b.iminternet)verbreitetodermirmitderverbreitunggedroht. Seite6von14

7 WennSiemöchten,könnenSiefreiwillignochweitereAngabenmachen(bitteschildernSiedieTatinGrundzügen, wennesihnenmöglichist.siekönnenhierzuaucheingesondertesblattverwenden): 3.'Beeinträchtigungen/'Folgen'des'sexuellen'Missbrauchs'' (SiemüssennichtalleFragenhierzubeantworten,wennesIhnennichtmöglichistkMehrfachnennungmöglich) LeidenSienochheuteunterGesundheitsproblemenoder anderenbeeinträchtigungen,diesieaufdenerlittenen sexuellenmissbrauch(zumindestteilweise)zurückführen? Wennja,zuwelchen: 3.1.'Seelische'Beeinträchtigungen' c) d) e) f) g) h) i) j) k) l) m) n) VertrauensverlustundverstärktesMisstrauen Existenzangst,Lebensangst,komplexeAngststörung Depressionen(anhaltendeNiedergeschlagenheit) GefühlederinnerenLeere,fehlenderinnererHalt Schlafstörungen Identitätsproblem(ichbinverunsichertinderRollealsMann,Frau,Vater,MutteroderimBeruf) WahrnehmungsQ,KontaktQundKommunikationsstörungen mangelndekonfliktfähigkeit Rückzugsverhalten(insozialenSituationenundBeziehungen,MeidungbestimmterOrte,Tätigkeitenund Personen) MinderungemotionalerErlebnisfähigkeit(ichfühlewenig,binmanchmalhart) BindungsstörungbiszurBindungsunfähigkeit Gedächtnisstörungen zwanghaftesverhalten/denken(manchmalmussichetwasbestimmtesimmerwiedertun,manchmalwerde ichvonquälendengedankengeplagt) sexuellebeeinträchtigungen/probleme Nein Ja Seite7von14

8 o) p) q) r) s) t) u) v) w) x) y) z) VerbitterungsQund/oderHassgefühle(ichfühleResignation,meineHoffnungslosigkeitschlägtuminWut) aggressivesverhaltengegenandereund/odergegensichselbst Selbstvernachlässigung,ProblememitderGesundheitsfürsorge VerweigerungoderVermeidungvonArztbesuchenundMedikamenteneinnahme Dissoziationen(Ichsteheplötzlichnebenmiroderfühlemichwieweg.) Flashbacks(MirschießenplötzlichSzeneninmeinBewusstsein,gegendieichmichnichtwehrenkann.) Albträume Affektdurchbrüche(z.B.plötzlichesWeinen,plötzlicheWut) Suchterkrankung/Suchtmittelmissbrauch Konzentrationsstörungen Beziehungsstörungen VermeidungkörperlicherNähe andereseelischebeeinträchtigungen WarenSieaufgrundderseelischenBeeinträchtigungeninpsychotherapeutischer/psychiatrischerBehandlungoder habensieeineberatungsstelleaufgesucht? Nein Ja.BittelegenSieeineBescheinigungüberArtundDauereinerpsychotherapeutischen/ psychiatrischenbehandlungoderderberatungsstellebei. 3.2'Körperliche'Beeinträchtigungen'(auch'psychosomatische)' Infektionen SchmerzenundSchmerzerkrankungen(auchunbestimmterArt) c) Narben d) Verletzungen e) anderekörperlichebeeinträchtigungen WarenSieaufgrundderkörperlichenBeeinträchtigungeninmedizinischerBehandlung? Nein Ja.BittelegenSieeineärztlicheBescheinigungüberArtundDauerder Behandlungbei. Seite8von14

9 3.3'Andere'Probleme'und'Beeinträchtigungen:' frühzeitigeerwerbsunfähigkeit fehlendebzw.geringeschulbildung c) fehlenderschulabschluss d) fehlendeausbildunginanerkanntenberufen e) keinebzw.geringeintegrationaufdemarbeitsmarkt(grundsicherung) f) wenigmöglichkeitenzurgesellschaftlichenteilhabe g) Schulschwierigkeiten h) Arbeitsstörungen sonstigeproblemeoderbeeinträchtigungen: LiegenIhnenUnterlagenvor,diealsNachweisfürdieobengemachtenAngabendienenkönnten? Nein Ja.BittelegenSiedieUnterlagenbei. 4.'Gewünschte'Unterstützung' SiekönnenmehreregewünschteHilfenankreuzen.BittebeachtenSie,dassdieGesamtsummeallergewünschten Hilfen10.000Euronichtüberschreitendarf(zuMehraufwändenbehinderterMenschensieheAusfüllhilfe). psychotherapeutischehilfen Beschreibung(inkl.Kosteneinschätzungsoweitmöglich) HilfebeiderBeschaffungvonHeilQundHilfsmitteln Beschreibung(inkl.Kosteneinschätzungsoweitmöglich) c) ÜbernahmevonKostenzurindividuellenAufarbeitungdessexuellenMissbrauchs Beschreibung(inkl.Kosteneinschätzungsoweitmöglich) Seite9von14

10 d) UnterstützungbeimUmgangmitBehörden/Gerichten Beschreibung(inkl.Kosteneinschätzungsoweitmöglich) e) UnterstützungvonWeiterbildungsQundQualifikationsmaßnahmen Beschreibung(inkl.Kosteneinschätzungsoweitmöglich) f) SonstigeUnterstützunginbesonderenHärtefällen Beschreibung(inkl.Kosteneinschätzungsoweitmöglich) 5.'Vorrang'rechtlicher'Ansprüche' DerFondsSexuellerMissbrauchsolldasbestehendeSystemdersozialrechtlichenLeistungsträger(z.B.gesetzliche undprivatekrankenversicherung,gesetzlicheunfallversicherung,leistungennachdemopferentschädigungsgesetz bzw. private Versicherungen) nicht entlasten sondern ergänzen. Daher können Hilfen aus dem Fonds Sexueller Missbrauch nur finanziert werden, wenn die gewünschte Unterstützung nicht von dem sozialrechtlichen System geleistetwird.inausnahmefällenkannderfondssexuellermissbrauchauchinvorleistungtreten. AuchzivilrechtlicheAnsprüchegegendieverantwortlicheOrganisation,denTäteroderdieTäterinhabenVorrangvor denleistungendesfondssexuellermissbrauch,sofernihregerichtlichedurchsetzungmöglichundzumutbarist. 5.1'Sozialrechtliche'Ansprüche'' Haben Sie versucht, die gewünschte Unterstützung gegenüber den sozialrechtlichen Leistungsträgern bzw. ggf. gegenüberihrerprivatenversicherunggeltendzumachen? WelchegewünschteHilfeleistungistfürSieamwichtigsten? 4a 4b 4c 4d 4e 4f Nein Begründung(z.B.:naherAngehöriger,Verjährung,Toddes/derTäters/in): Seite10von14

11 Ja,nämlich(Mehrfachnennungmöglich) GesetzlicheKrankenversicherung PrivateKrankenversicherung Unfallversicherung Opferentschädigungsgesetz andere,nämlich WelcheLeistungenhabenSiebeantragt? MitwelchemErgebnis? IstdasVerfahrenabgeschlossen? Nein DatumderAntragstellung/StanddesVerfahrens: IchbeantrageVorleistungenausdemFondsSexuellerMissbrauch.Ichstimmedamitzu,dassdie ZahlungdessozialrechtlichenLeistungsträgersbiszurHöhederVorleistungunmittelbarandenFonds SexuellerMissbraucherfolgtunddassdiesdemsozialrechtlichenLeistungsträgerinFormeiner Erstattungsanzeigemitgeteiltwird. Begründung,warumSienichtaufdieEntscheidungdessozialrechtlichenLeistungsträgerswartenkönnen: Ja DatumderEntscheidung: Seite11von14

12 5.2'Zivilrechtliche'Ansprüche HabenSiewegendessexuellenMissbrauchszivilrechtlicheSchadensersatzansprüchegeltendgemacht? Nein Begründung(z.B.naherAngehöriger,Verjährung,Toddes/derTäters/in): Ja WelcheAnsprüche? GegenwenwurdendieAnsprüchegeltendgemacht? MitwelchemErgebnis? Wurdegerichtlichvorgegangen? Nein Ja IstdasVerfahrenabgeschlossen? Nein DatumderKlageerhebung/StanddesVerfahrens: Ja DatumdergerichtlichenEntscheidung: Seite12von14

13 wir'sie,'diese'beizulegen.' ' Ort, Datum Unterschrift Betroffene/ Betroffener Ggf. Unterschrift Beraterin/ Berater Ichmöchte,dassdieAntwortaufmeinenAntragoderNachfragenübermeineBeraterin/meinenBeratererfolgt. NameundKontaktdatenmeinerBeraterinQ/meinesBeraters 6.'Wichtiger'datenschutzrechtlicher'Hinweis'und'Einwilligungserklärung'' Die Erhebung Ihrer personenbezogenen Daten beruht' auf' Ihrer' Einwilligung,' die' Ihrer' freien' Entscheidung' vorbehalten' bleibt. Dies gilt insbesondere auch für die besonders sensiblen Daten zu dem von Ihnen erlittenen sexuellenmissbrauch.sie'sind'nicht'verpflichtet,'angaben'zu'machen.' Die Datenerhebung erfolgt ausschließlich zu dem Zweck, anhand der persönlichen Einzelangaben sachgerecht über die eingehende Anträge auf Leistungen aus dem Fonds sexueller Missbrauch entscheiden zu können. Es werdennursolchedatenerhoben,diefürdieentscheidungüberdiehilfenunbedingterforderlichsind. Jede'andere'Verwendung'und'Nutzung'der'hier'erhobenen'Daten'ist'ausgeschlossen.' AlleVorschriftendesBundesdatenschutzgesetzeswerdeneingehalten. ErklärenSiebitteausdrücklichschriftlichIhreEinwilligungmitderErhebungundVerwendungIhrerpersönlichenQ auch sehr sensiblen Daten zu dem sexuellen Missbrauch. Ohne' Einwilligung' kann' Ihr' Antrag' nicht' bearbeitet' werden. SiekönnenIhrebeidieserAbfrageangegebenenDatenjederzeitlöschenlassen. BittebedenkenSie,dassvonIhnennichtmitgeteilte(odergelöschte)EinzelangabenbeiderEntscheidungüberdie Hilfennichtberücksichtigtwerdenkönnen.DieskannzurFolgehaben,dassLeistungenggf.nichtodernichtindem erwünschtenumfangbewilligtwerdenkönnen. 7.'Einwilligungserklärung(vonBetroffener/Betroffenemauszufüllen)' NameundVorname StraßeundHausnummer PLZundOrt SoferndersexuelleMissbrauchineinerEinrichtungbzw.durcheinenMitarbeiter/eineMitarbeiterineiner Einrichtungbegangenwurde: Ichstimmezu,dassmeinNameundmeinGeburtsdatumsowiedieAngabenunterZiffer2derEinrichtungzur Stellungnahmezugesandtwerden. Seite13von14

14 Hiermiterkläreichmicheinverstanden,dassmeinepersönlichenAngabenimRahmendesAntragsaufLeistungen aus dem Fonds Sexueller Missbrauch zur Entscheidung über die Hilfen erhoben und verwendet werden können. Dies betrifft auch die besonders sensiblen Angaben zu dem sexuellen Missbrauch (sog. besondere Arten personenbezogenerdateni.s.d. 3Abs.9Bundesdatenschutzgesetz). JedeandereVerwendungundNutzungderhiererhobenenDatenistausgeschlossen. Diese Einwilligung kann ich mit Wirkung für die Zukunft widerrufen.! Vor Ende des Antragsverfahrens führt ein Widerruf dazu, dass eine Entscheidung über die Hilfen nicht getroffen werden kann. Nach einem etwaigen Leistungserhalt kann die Einwilligung zur Erhebung und Verwendung der persönlichen Angaben nicht widerrufen werden. Ich stimme zu, dass einzelne Angaben in anonymisierter Form für Forschungszwecke verwendet werden. NiemandkannausdenErgebnissenRückschlüsseaufeineeinzelnePersonziehen Die erhobenen Daten werden gelöscht, wenn ihre Kenntnis für die Geschäftsstelle zur Erfüllung der in ihrer ZuständigkeitliegendenAufgabennichtmehrerforderlichist. Ort, Datum Unterschrift Betroffene/ Betroffener Seite14von14