Vorbereitung meines Antrags, Soll aufbewahrt werden

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1 FÖD SOZIALE SICHERHEIT Generaldirektion Personen mit Behinderung Vorbereitung meines Antrags, Soll aufbewahrt werden Erklärung um Beihilfe zur Ersetzung des Einkommens / Eingliederungsbeihilfe (BEE/EB) zu erhalten Akte: Antrag vom Diese Erklärung erlaubt der Dienststelle für Personen mit Behinderung, meinen Antrag auf Beihilfe zur Ersetzung des Einkommens / Eingliederungsbeihilfe (BEE/EB) zu behandeln. Ich fülle die Erklärung so schnell wie möglich und völlig aus. Bitte die Blätter des Formulars NICHT zusammenheften. Kleben sie bitte auch nichts auf das Formular auf. Falls Sie Informationen übermitteln wollen, können Sie sie dem Formular beifügen (im Papierformat A4, nicht zusammengeheftete Blätter). Beim Ausfüllen dieser Erklärung darf ich mir von einem Familienmitglied, einem Familienhelfer, einem Sozialarbeiter (z.b. meiner Krankenkasse, meiner Gemeinde oder des Sozialamts) oder einem Pflegeerbringer (wie z.b. meinem Hausarzt oder einem Krankenpfleger) beistehen lassen. Vorbereitung meines Antrags, Soll aufbewahrt werden Ich wünsche allgemeine Informationen über die Beihilfen. Ich gehe zur Website: (wähle: Bürger Privatleben/Behinderung Beihilfen für Erwachsene mit einer Behinderung) Ich sende eine über das auf verfügbare Kontaktformular. Ich möchte meine Akte einsehen. Das kann online: Ich gehe zu der Website: Ich sende eine über das auf verfügbare Kontaktformular. Transaktionsnummer :

2 Ich habe eine Frage. Ich sende eine über das auf verfügbare Kontaktformular. Ich gehe zu der Permanenz eines Sozialarbeiters der Dienststelle für Personen mit Behinderung. (Wenn nötig, kann ich auch die Faxnummer benutzen). A1 Kontakt * Wie kann die Dienststelle mich erreichen? ... * Eine Person hat mir beim Einreichen des Antrags oder beim Ausfüllen dieser Erklärung geholfen. Ja: wie können wir Kontakt mit ihm/ihr aufnehmen? Name:... Adresse: * Der Richter hat für mich einen gesetzlichen Vertreter bestellt. Ja: Wie können wir den gesetzlichen Vertreter kontaktieren? Name des gesetzlichen Vertreters: A2 Nummer des Sichtkontos Meine Sichtkontonummer ist: IBAN B E Das Konto läuft (auch) auf den Namen von Seite 2 von 5

3 A3 Einrichtung, Krankenhaus Ich halte mich in einer Einrichtung oder einem Krankenhaus auf. Ja: Seit wann?... Der Name der Einrichtung oder des Krankenhauses ist:... Strasse:...Nr:... Postleitzahl:...Gemeinde:... Telefon:... Handy: B Einkünfte 1) Die Dienststelle berücksichtigt die Einkünfte des Jahres 2012 (Steuerjahr 2013). Sind meine Einkünfte und die meines Partners seit 2012 gesunken oder gestiegen. Ja. Mein Einkommen hat sich geändert: Zurzeit beziehe ich nachstehende Einkommensart:... Ab wann?... Zahlstelle:... Das Einkommen meines Partners/meiner Partnerin hat sich geändert: Er/Sie bezieht zurzeit nachstehende Einkommensart:... Ab wann?... Zahlstelle:... 2) Meine Krankenkasse, meine Gewerkschaft oder mein Pensionsdienst sind noch dabei, zu untersuchen, ob sie mir Geld zahlen dürfen. Ja, von wem?:... Telefonnummer:... Die Krankenkasse, die Gewerkschaft oder der Pensionsdienst meines Partners / meiner Partnerin sind noch dabei, zu untersuchen, ob sie ihm / ihr Geld zahlen dürfen. Ja, von wem?:... Telefonnummer:... Seite 3 von 5

4 3) Ich habe einen Unfall gehabt und für diesen Unfall eine Entschädigung bekommen, oder eine Entschädigung beantragt (mein Antrag ist in Bearbeitung). Ja: Datum des Unfalls:... Wer ist der Versicherer? ) Ich erhalte Ein komplettes Eingliederungseinkommen seitens des ÖSHZ:... Ein ergänzendes Eingliederungseinkommen seitens des ÖSHZ:... Mein Partner erhalte Ein komplettes Eingliederungseinkommen seitens des ÖSHZ:... Ein ergänzendes Eingliederungseinkommen seitens des ÖSHZ:... C Familie 1) Ich wohne mit einem Partner/einer Partnerin zusammen. Ja, der Name und Vorname meines Partners/meiner Partnerin sind:... 2) Ich habe mindestens ein Kind unter 25 Jahre alt.. Ja ich empfange Kindergeld für das Kind Ich bezahle Alimente für das Kind * Ich habe Recht auf Alimente für das Kind * Nach einer gerichtlichen Entscheidung passe ich auf mein Kind auf und mein ExPartner empfängt Kindergeld für das Kind. * Andere:... * Ich muss einen Beweis dafür vorlegen, wenn die Dienststelle mich darum bittet. Seite 4 von 5

5 D Erklärung ICH BESTÄTIGE, DASS DIESE ERKLÄRUNG ECHT UND VOLLSTÄNDIG IST. WEITERE AUSKÜNFTE, DIE FÜR DIE ZUSAMMENSTELLUNG MEINER AKTE NÜTZLICH SEIN WÜRDEN, KÖNNEN DIREKT BEI DEN DIENSTEN, DIE IM BESITZ DIESER AUSKÜNFTE SIND, EINGEHOLT WERDEN. Geschehen zu:... Am:... /... / Name und Unterschrift: Der Ausschuss für den Schutz des Privatlebens ermächtigt Einrichtungen, welche Sozial oder Steuervorteile gewähren, meine persönlichen Daten (von mir bei der Dienststelle für Personen mit Behinderung nachzusehen. Ich kann mich diesem durch gewöhnlichen Brief widersetzen. Im diesem Fall muss ich selbst alle notwendigen Schritten unternehmen bei den Einrichtungen, welche die Vorteile gewähren. Seite 5 von 5