EKG-Workshop. Mitschreiben? UKL, Download unter. -> Lehre -> EKG-Kurs. EKG - Workshop 2015

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1 EKG-Workshop UKL, Mitschreiben? Download unter -> Lehre -> EKG-Kurs 1

2 Was dürfen Sie erwarten? Grundlagen der EKG-Ableitung Systematische EKG-Auswertung Analyse von Notfall-EKGs Vorhofflattern und Vorhofflimmern AV-Blockierungen akuter Myokardinfarkt Ventrikuläre Tachykardien / Kammerflimmern Schrittmacher-EKGs Auswertung von EKG-Beispielen Das Herz als Dipol Ein Ausschlag im EKG entsteht durch einen Potentialunterschied zwischen Herzmuskelarealen. Ein erregter Muskelbezirk verhält sich gegenüber einem unerregten Muskelbezirk elektrisch negativ. Der Vektor zeigt von Minus zu Plus. 2

3 Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol 3

4 Exkurs Physiologie Das Herz als Dipol Ablauf der Kammererregung in Beziehung zum EKG Universitätsklinikum Leipzig AöR (2013): Physiologie Reizbildung und Erregungsleitung, Martin Neef 8 4

5 Bezug Aktionspotential zum EKG ARP RRP ARP absolute Refraktärperiode RRP relative Refraktärperiode Universitätsklinikum Leipzig AöR (2013): Physiologie Reizbildung und Erregungsleitung, Martin Neef 9 vulnerable Phase / relative Refraktärperiode Universitätsklinikum Leipzig AöR (2013): Physiologie Reizbildung und Erregungsleitung, Martin Neef 10 5

6 Ableitformen des EKG Extremitätenableitungen: Einthoven I, II, III (bipolar) Goldberger avr, avl, avf (unipolar) Brustwandableitungen: Wilson V 1 -V 6 (-V 9 ) (unipolar) Nehb D, A, I (bipolar) Was haben die Herren gemeinsam? 6

7 Richtig gepolt Extremitätenableitungen: Rot: rechter Arm Grün: linker Fuß Gelb: linker Arm Schwarz: rechter Fuß Brustwandableitungen: V1: 4. ICR rechts parasternal V2: 4. ICR links parasternal V3: zwischen V2 und V4 V4: 5. ICR medioclavikular V5: vordere Axillarlinie auf Höhe V4 V6: mittlere Axillarlinie auf Höhe V4 V7, V8, V9: hintere Axillarlinie, Scapularlinie und Paravertebrallinie auf Höhe V4 Extremitätenableitungen: 7

8 Brustwandableitungen: Kürzlich entdeckt: 8

9 Kürzlich entdeckt: 9

10 Was dürfen Sie erwarten? Grundlagen der EKG-Ableitung Systematische EKG-Auswertung Analyse von Notfall-EKGs Vorhofflattern und Vorhofflimmern AV-Blockierungen akuter Myokardinfarkt Ventrikuläre Tachykardien / Kammerflimmern Schrittmacher-EKGs Auswertung von EKG-Beispielen Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus, Frequenz 2. AV-Überleitung 3. Lagetyp 4. QRS-Komplex 5. ST-Streckenveränderungen 6. T-Welle 7. Extrasystolen 10

11 Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus (beispielhaft) Regelmäßig? P-Wellen vorhanden: P-Wellen positiv in I und II Sinusrhythmus Keine P-Wellen vorhanden: bradykard, keine Vorhoferregung vor QRS-Komplex: Vorhofstillstand mit Ersatzrhythmus, tachykard, keine Vorhoferregung vor QRS-Komplex: AV-Reentry-Tachykardie, undulierende Vorhoferregung: z.b. Vorhofflattern Systematische EKG-Auswertung 1. Rhythmus (beispielhaft) Unregelmäßig? P-Wellen vorhanden, ggf. unterschiedliche Morphologie z.b. Sinusrhythmus mit Extrasystolen absolut arrhythmisch : Vorhofflimmern 11

12 Sinusrhythmus positive P-Wellen in Ableitung I und II supraventrikuläre Tachykardie (Schmalkomplextachykardie) hier: atrioventrikuläre Re-Entry-Tachykardie 12

13 Vorhofflimmern im EKG absolute Arrhythmie Systematische EKG-Auswertung AV-Überleitung Normale PQ-Zeit: ms Verlängerung PQ-Zeit > 200ms: AV-Block I gelegentlicher Ausfall der AV-Überleitung: AV-Block II ständiger Ausfall der AV-Überleitung: AV-Block III Mehr dazu bei den EKG-Analysen! 13

14 AV-Überleitung: PQ-Zeit ausmessen (hier ca. 120ms) Systematische EKG-Auswertung: Normwerte 14

15 Systematische EKG-Auswertung: QRS-Komplex Entspricht der Erregungsausbreitung der Kammern Normale Breite: bis 100ms Inkompletter Schenkelblock: ms Kompletter Schenkelblock: ab 120ms Systematische EKG-Auswertung: Nomenklatur des QRS-Komplexes 15

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17 Systematische EKG-Auswertung: ST-Strecke Normalerweise isoelektrisch oder max. 0,1mV Abweichung Veränderungen der ST-Strecke u.a. bei: Ischämie (KHK, Myokardinfarkt) Perimyokarditis Vagotonie Digitaliseffekt, Elektrolytverschiebungen, Vergiftungen Hypertrophie sekundäre Veränderungen bei Blockbildern Systematische EKG-Auswertung: ST-Streckenveränderungen 17

18 Systematische EKG-Auswertung: ST-Streckenveränderungen Abl. V1 Was dürfen Sie erwarten? Grundlagen der EKG-Ableitung Systematische EKG-Auswertung Analyse von Notfall-EKGs Vorhofflattern und Vorhofflimmern AV-Blockierungen akuter Myokardinfarkt Ventrikuläre Tachykardien / Kammerflimmern Schrittmacher-EKGs Auswertung von EKG-Beispielen 18

19 Vorhofflattern Kreisende Erregung im rechten Vorhof (bei typischem Flattern) mit einer Frequenz von /min Regelmäßige Überleitung, sägezahnartige Flatterwellen in II, III, avf (typisches Flattern) Durch funktionellen AV-Block meist 2:1, 3:1 oder 4:1 Überleitung Möglichst kein Atropin, keine Katecholamine! Typisches Vorhofflattern rechter Vorhof linker Vorhof 19

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21 Vorhofflimmern Ungeordnete Vorhoferregungen ( chaotisch ) Keine P-Wellen!, unruhige isoelektrische Linie Überleitung auf die Kammern erfolgt unregelmäßig ( absolute Arrhythmie ) Kammerfrequenz ist von Leitungskapazität des AV-Knotens abhängig z.b. Hf 30/min: Bradyarrhythmia absoluta z.b. Hf 180/min: Tachyarrhythmia absoluta 21

22 Kardiovertieren vs. Defibrillieren SYNC! 22

23 Induktion von Kammerflimmern durch T- Wellen-Schock AV-Blockierungen AV-Block I : Verlängerung der PQ-Zeit >200ms AV-Block II Typ I oder Typ Wenckebach : Verlängerung der PQ- Zeit von Schlag zu Schlag bis eine AV-Überleitung ausfällt Typ II oder Typ Mobitz : intermittierender Ausfall einer AV-Überleitung (jede 3., 4. oder 5. Überleitung) AV-Block III : keinerlei Überleitung der Vorhoferregungen auf die Ventrikel, Ersatzrhythmus notwendig! Vorhöfe und Kammern schlagen unabhängig voneinander. 23

24 Erregungsleitungssystem AV-Blockierungen AV-Block I 24

25 AV-Blockierungen Hier hilft Atropin! AV-Block II Typ Wenckebach AV-Blockierungen Schrittmacherindikation. Kein Atropin! AV-Block II Typ Mobitz 25

26 AV-Blockierungen Schrittmacherindikation! AV-Block III EKG nach 0,5mg Atropin bei AV-Block II mit 2:1 Überleitung 26

27 Akuter Myokardinfarkt Def.: Myokardnekrose infolge Minderdurchblutung eines Muskelbezirkes Klinik und EKG gehen den serologischen Infarktparametern voraus Bei typischer Klinik und EKG nicht auf das Labor warten! EKG in 50-70% der akuten Myokardinfarkte typisch verändert. 27

28 Akuter Myokardinfarkt (ST-Hebungsinfarkt - STEMI) ST-Hebung entsteht durch sog. Verletzungsstrom Als Komplikationen können u.a. AV- Blockierungen, ventrikuläre Tachykardien, Kammerflimmern etc. auftreten. Eindeutige Infarktzeichen: Myokardinfarkt alt: frisch: 28

29 Ventrikuläre Tachykardien Eine VT besteht aus 5 ventrikulären Schlägen mit einer Frequenz von 100/min. QRS-Komplexe > 120ms (breit) Ventrikuläre Tachykardien sind regelmäßig! Gefahr der Degeneration zum Kammerflattern und Kammerflimmern 29

30 Therapie von ventrikulären Tachyk. Defibrillator bereitstellen Bei hämodynamisch stabiler VT ist ein Antiarrhythmika-Versuch gestattet: Amiodaron (300mg i.v. als Kurzinfusion!) Lidocain (nur bei schnellen VTs) Ajmalin (Cave: nicht bei Myokardinfarkt!) Kein Verapamil! Verapamil kann zu ausgeprägter Hypotension und Übergang in nicht-defibrillierbares Kammerflimmern führen 30

31 Kammerflimmern keine regelrechten QRS-Komplexe mehr erkennbar Flimmerwellen Hämodynamisch resultiert ein Herzstillstand! Kammerflimmern 31

32 Schrittmacher sollen Verzögerungen oder Ausfälle des Reizbildungs- und Erregungsleitungssystems kompensieren unterschiedliche Arten 1-Kammer-PM (z.b. Vorhof oder rechte Kammer) 2-Kammer-PM (Vorhof und rechte Kammer) 3-Kammer-PM (Vorhof und re + li Kammer) ICDs verfügen zusätzlich über antitachykarde Algorithmen (Stimulation / Schock) 32

33 Schrittmacher: Elektrodenlage Quelle: Schweizerische Herzstiftung ( Stimulationsart unipolar bipolar (+) (-) (+) (-) 33

34 So sollte es aussehen AV-sequenzielle Stimulation, HF 60/min, überdreht linkstypisch, sekundäre Erregungsrückbildungsstörungen, regelrechte Aggregatfunktion. 34

35 Stolperfalle: bipolare Stimulation Stolperfalle: Fusionsschläge Monitoralarm: Asystolie 35

36 Störung der Wahrnehmung Undersensing Störung der Wahrnehmung Oversensing 36

37 Was dürfen Sie erwarten? Grundlagen der EKG-Ableitung Systematische EKG-Auswertung Analyse von Notfall-EKGs Vorhofflattern und Vorhofflimmern AV-Blockierungen akuter Myokardinfarkt Ventrikuläre Tachykardien / Kammerflimmern Schrittmacher-EKGs Auswertung von EKG-Beispielen EKG eines 74jährigen Mannes mit starken retrosternalen Schmerzen, nicht atemabhängig Befundung: akuter Myokardinfarkt (Hinterwand) 37

38 Befundung: Kammerflimmern, Beendigung durch Defibrillation. 38

39 EKG-Aufzeichnung eines Monitors auf der Intensivstation, mehrfach Alarm gegeben. Befundung: Sinusrhythmus, Linkstyp, HF ca. 90/min, Q II, III und avf als Hinweis auf stattgehabten Hinterwandinfarkt, 1 spät einfallende VES mit Auslösung einer nicht anhaltenden ventrikulären Tachykardie HF ca. 250/min. 39

40 Tachyarrhythmia absoluta / Vorhofflimmern! Keine Ventrikuläre Tachykardie Einweisung eines 92jährigen Patienten zur Diagnostik von rezidivierenden VTs (welche bei Erregung auftreten), vom Notarzt schon Amiodaronaufsättigung und Beloc-Gabe, VTs unter Faustan rückläufig Asystolie Reanimation! 40

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42 92jährige Pat. fällt im Pflegeheim mit bradykardem Puls auf Bradykarde VOO-Stimulation bei Batterieerschöpfung EKG einer 58jährigen Patientin, Vorstellung in ZNA bei Schwindel AV-Block III 42

43 EKG einer 86jährigen Patientin mit Ruhedyspnoe Vorderwandinfarkt bei RSB 43

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45 EKG eines 48jährigen Patienten, Vorstellung in ZNA mit Herzrasen Tachyarrhythmia absoluta bei Vorhofflimmern, mittlere HF ca. 152/min. 61jähriger Patient alarmiert den RD bei Palpitationen 45

46 Am ehesten Schrittmacher-vermittelte Tachykardie bei VH- Tachykardie (Überleitung einer schnellen Vorhoffrequenz) AV-Block II mit 2:1 Überleitung -> Schrittmacher EKG eines 51jährigen Opernbesuchers, klagt über (orthostatischen) Schwindel und Kraftlosigkeit 46

47 Rhythmus? Sinusrhythmus und Tremor des rechten Armes, kein Vorhofflimmern / Vorhofflattern. Methodisch suboptimal erstelltes EKG! Ventrikuläre Tachykardie 47

48 Typisches Vorfhofflattern mit 3:1 Überleitung Vorstellung in Notaufnahme bei Tachykardien bei leichter Belastung (temp.) VVI-Schrittmacher mit Sensing- und Stimulationsverlust (falsch programmiert?) 48

49 EKG eines 45 jährigen Patienten bei Fahrradtour, Alarmierung des RD bei Übelkeit und Palpitationen VH-Stillstand mit junktionalem Ersatzrhythmus EKG nach Beloc und Amiodaron i.v. 49

50 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 50