Vorab von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung -

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1 Vorab von der Pflegeeinrichtung vorzulegende Unterlagen - stationäre Regelprüfung - gemäß Erhebungsbogen zur Prüfung der Qualität nach den 114 ff SGB XI in der stationären Pflege (Anlage 4 der Qualitätsprüfungs-Richtlinie nach 53 a SGB XI in der Fassung vom ) Daten zur Einrichtung: Name Straße PLZ/Ort Institutionskennzeichen (IK) Telefon 4. Fax Internet-Adresse Träger/Inhaber Trägerart privat gemeinnützig öffentlich nicht zu ermitteln ggf. Verband Seite 1/9

2 Ansprechpartner Transparenzdatensatz Name: Telefon: Fax: Einrichtungsart stationär teilstationär Kurzzeitpflege Datum Abschluss Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme der Einrichtung Heimleitung, Name verantwortliche PFK, Name stellvertretende PFK, Name ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor Seite 2/9

3 Art der Einrichtung und Versorgungssituation voll- Kurz- Teil- teil- ggf. Bewohner im stationäre zeit- stationäre stationäre Pflege Schwerpunkt Pflege pflege Pflege - Tag - Nacht vorgehaltene Plätze belegte Plätze davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform angegliedert eingestreut solitär Belegte Plätze: Hier sind alle Personen aufzunehmen, die Sie derzeit versorgen (auch Krankenhausbehandlung, Urlaub etc.). Seite 3/9

4 Wohn-/ Bereich Anzahl davon davon nach SGB XI Pflege- auf 1 Be- PEA eingestuft bereich Ebene wohner in Pflegestufe davon Härtefälle noch nicht keine I II III eingestuft Seite 4/9

5 Nach Angabe der Pflegeeinrichtung Anzahl Bewohner mit: Wachkoma Beatmungspflicht Dekubitus Blasenkatheter PEG-Sonde Fixierung Kontraktur vollständiger Immobilität Tracheostoma MRSA Werden Zusatzleistungen gemäß 88 SGB XI angeboten? Wenn, welche? Seite 5/9

6 Ist ein pflegefachlicher Schwerpunkt vereinbart? Wenn, welcher? Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Wenn, welche? Grundpflege Behandlungspflege soziale Betreuung Speisen- und Getränkeversorgung Wäscheversorgung Hausreinigung Wenn, benennen Sie bitte Ihre Kooperationspartner. Seite 6/9

7 Stellenumfang - Mitarbeiter für die soziale Betreuung (ohne Mitarbeiter nach 87b SGB XI zusätzliche Betreuungskräfte) VZÄ:. Stunden/Woche Anzahl der Mitarbeiter Stellenumfang in Stunden/Woche Mitarbeiter Soziale Betreuung (ohne Mitarbeiter nach 87b SGB XI) Stellenumfang - Mitarbeiter nach 87b SGB XI zusätzliche Betreuungskräfte VZÄ:. Stunden/Woche Anzahl der Mitarbeiter Stellenumfang in Stunden/Woche Mitarbeiter nach 87b SGB XI zusätzliche Betreuungskräfte Seite 7/9

8 Checkliste über vorzulegende Unterlagen während der stationären Qualitätsprüfung (Regelprüfung) Im Rahmen Ihrer Pflicht zur Mitwirkung an Qualitätsprüfungen nach 114 SGB XI (Grundlagen: 112 Abs. 2 SGB XI, Rahmenverträge für stationäre Pflegeeinrichtungen nach 75 SGB XI) bitten wir um Vorlage nachfolgend aufgeführter Unterlagen. Bitte legen Sie die benannten Unterlagen zum Tag der Qualitätsprüfung vor. Im Nachgang eingereichte Unterlagen können nicht mehr berücksichtigt werden. erforderliche Unterlagen Versorgungsvertrag der Einrichtung/Strukturerhebungsbogen Blanko-Heimvertrag Zusatzleistungen gemäß 88 SGB XI Einrichtungskonzeption ( Pflegekonzept, Hauswirtschaftskonzept, Konzept zur sozialen Betreuung) Unterlagen (z. B. Einrichtungskonzeption, Flyer, Heimvertrag ) die belegen, dass im Verlauf der QP vorzulegen die Bewohner an der Gestaltung der Gemeinschaftsräume mitwirken können Regelungen zur Bezugspflege und zur personellen Kontinuität Nachweise der Überprüfung oder fachlichen Anleitung ungelernter Mitarbeiter ohne pflegerische Ausbildung durch PFK (z. B. mitarbeiterbezogene Pflegevisiten, Einarbeitungsnachweise) Dienstpläne Pflege, Hauswirtschaft, soziale Betreuung (der letzten 3 Monate) aktuelle Handzeichenliste Nachweis, dass die Verantwortung für das Qualitätsmanagement der stationären Pflegeeinrichtung der Leitungsebene zugeordnet ist (z. B. Stellenbeschreibung, Organigramm) Einrichtungsinterne Standards (Expertenstandards) zum/zur Dekubitusprophylaxe pflegerischen Schmerzmanagement - Akutschmerz pflegerischen Schmerzmanagement chronischer Schmerz Sturzprophylaxe Kontinenzförderung Umgang mit chronischen Wunden Ernährungsmanagement Schulungsnachweise der Mitarbeiter zur Ersten Hilfe und Notfallmaßnahmen Beschwerdemanagement Nachweise betreffs bearbeiteter Beschwerden Innerbetriebliche Verfahrensanweisungen zur/zum Desinfektion/Umgang mit Sterilgut Reinigung/Ver- und Entsorgung kontagiöser oder kontaminierter Gegenstände Regelungen zum Umgang mit MRSA Nachweise zur Überprüfung der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. Hygienebegehungen, Hygienevisiten ) Nachweise zur Bekanntgabe der Verfahrensanweisungen zur Hygiene (z. B. von den Mitarbeitern abgezeichnete Dienstanweisungen, Unterweisungen, Hygienebelehrungen ) Unterlagen (z. B. Speiseplan, Verpflegungskonzept, Pflegedokumentation, Informationsbroschüren ) die belegen, dass Seite 8/9

9 erforderliche Unterlagen bei Bedarf Diätkost angeboten wird ein bedarfsgerechtes Speisen- und Getränkeangebot für Bewohner mit Demenz besteht sich die Darbietung der Speisen und Getränke an den Fähigkeiten der Bewohner orientiert ein bedarfsgerechtes Speisen- und Getränkeangebot für Bewohner mit Schluckstörungen besteht der Zeitpunkt des Essens im Rahmen bestimmter Zeitkorridore frei gewählt werden kann Unterlagen (z. B. Konzept zur sozialen Betreuung, Angebotsplanung, Flyer ) die belegen, dass im Verlauf der QP vorzulegen im Rahmen der sozialen Betreuung Gruppenangebote gemacht werden im Rahmen der sozialen Betreuung Einzelangebote gemacht werden Aktivitäten zur Kontaktpflege mit dem Gemeinwesen bestehen Aktivitäten zur Kontaktpflege mit Angehörigen bestehen Eingewöhnungskonzept Nachweise zur systematischen Auswertung der Eingewöhnung von Bewohnern Konzept zur Sterbebegleitung Vereinbarung über die Vergütungszuschläge nach 87 b SGB XI für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf Qualifikationsnachweise nach 4 der Betreuungskräfte-Richtlinie für die von Ihnen eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte Fortbildungsnachweise nach 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-Richtlinie für die von Ihnen eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte 2. darüber hinaus erforderliche Unterlagen: Datum/Ort: Stempel der Pflegeeinrichtung/ Unterschrift des Einrichtungsvertreters: Seite 9/9