Diagnostisches Vorgehen bei Leberraumforderungen. H. Diepolder
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- Curt Müller
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1 Diagnostisches Vorgehen bei Leberraumforderungen H. Diepolder
2 Bei 20% aller Routinesonographien fällt eine Leberraumforderung auf Problem
3 Problem Bei 20% aller Routinesonographien fällt eine Leberraumforderung auf Differentialdiagnose Benigne Zysten Hämangiome Fettverteilungsstörungen Hamartome FNH Adenom Maligne Metastasen Hepatozelluläres Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom
4 Problem Bei 20% aller Routinesonographien fällt eine Leberraumforderung auf Differentialdiagnose Weitere Diagnostik? Kontrastmittelsonographie Computertomographie Kernspintomographie Nuklearmedizinische Diagnostik Leberbiopsie Chirurgische Resektion Benigne Zysten Hämangiome Fettverteilungsstörungen Hamartome FNH Adenom Maligne Metastasen Hepatozelluläres Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom
5 Problem Bei 20% aller Routinesonographien fällt eine Leberraumforderung auf Differentialdiagnose Weitere Diagnostik? Kontrastmittelsonographie Computertomographie Kernspintomographie Nuklearmedizinische Diagnostik Leberbiopsie Chirurgische Resektion Benigne Maligne Zysten Metastasen Hämangiome Fettverteilungsstörungen Hamartome FNH Adenom Hepatozelluläres Karzinom Cholangiozelluläres Karzinom Kosten Risiken Kontrastmittel Strahlung Biopsiekomplikationen ANGST
6 I - Anlass für Bildgebung Einflussfaktoren für die Vortestwahrscheinlichkeit Routineuntersuchung bei Gesunden
7 I - Anlass für Bildgebung Einflussfaktoren für die Vortestwahrscheinlichkeit Routineuntersuchung bei Gesunden Abklärung von Symptomen - Schmerzen - Alarmsymptome - Gewichtsverlust - Anämie - Leistungsknick - Fieber
8 Einflussfaktoren für die Vortestwahrscheinlichkeit I - Anlass für Bildgebung II - Individuelle Risikofaktoren Routineuntersuchung bei Gesunden Abklärung von Symptomen - Schmerzen - Alarmsymptome - Gewichtsverlust - Anämie - Leistungsknick - Fieber Alter, Geschlecht Begleit-/Vorerkrankungen - Leberzirrhose - Hepatopathie - extrahepatisches Malignom Medikamente (Orale Kontrazeptiva) Auslandsaufenthalte
9 Einflussfaktoren für die Vortestwahrscheinlichkeit Anamnese + Bildgebung 98% richtige Diagnose vor Histologie Torzilli et al., Hepatology 1999
10 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)?
11 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm?
12 Zysten
13 Hämangiome
14 Fettverteilungsstörungen
15 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein ja sonographische Kontrolle
16
17 Echinokokkuszyste
18
19 Abszesse
20 Solitäre Metastasen
21 Multiple Metastasen
22 Neuroendokrine Karzinome
23 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein ja Weitere Bildgebung (KM- Sono/CT/MRT): sonographische Kontrolle
24 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein ja ja Weitere Bildgebung (KM- Sono/CT/MRT): Verdacht auf Malignom? nein sonographische Kontrolle Histologie Weitere Abklärung FNH / Adenom
25 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein ja ja Weitere Bildgebung (KM- Sono/CT/MRT): Verdacht auf Malignom? nein sonographische Kontrolle Histologie Weitere Abklärung FNH / Adenom
26 Maligne vs. benigne KM-Sonographie unmittelbar verfügbar Keine Strahlenbelastung Kontrastmittel ohne Nephrotoxizität Einzige NW: Allergische Reaktionen (sehr selten) Unterscheidung maligne vs. benigne mit >90% Sensitivität und 99% Spezifität
27 HCC KM-Sonographie Hepatozelluläres Karzinom
28 HCC KM-Sonographie Hepatozelluläres Karzinom
29 KM-Sonographie Fokal noduläre Hyperplasie B-Bild Greis et al. 2009
30 KM-Sonographie: Hämangiom B-Bild Greis et al. 2009
31 KM-Sonographie
32 KM-Sonographie Lemke et al., Radiologe 2005
33 Computertomographie Computertomograhie vs. Kernspintomographie mit arterieller und portalvenöser Phase Nachteile bei Leberzirrhose mit zahlreichen Regenerat- oder dysplastischen Knoten MRT mit leberspezifischem Kontrastmittel T1 und T2 gewichtete Sequenzen KM-Aufnahme in RES gilt als Zeichen für benigne Veränderungen Fehlende Speicherung von leberspezifischem Kontrastmittel sehr sensitiv für HCC in Zirrhose
34 Algorithmus Abklärung einer fokalen Leberläsion Patient symptomatisch oder relevante Vorerkrankung (Malignom, Leberzirrhose, etc)? ja nein Ergänzende Bildgebung (KM- Sono/CT/MRT) Spezifische Tests - AFP bei Zirrhose - CEA bei Colonkarzinomnachsorge - Echinokokkenserologie bei verdächtiger Zyste -etc. ja Sonographisch/CT- Morphologisch Zyste oder Hämangiom <5cm? nein Weitere Bildgebung (CT/MRT): Verdacht auf Malignom? nein ja sonographische Kontrolle Histologie Weitere Abklärung FNH / Adenom
35 Algorithmus Drainage ja V.a. Abszess? nein Spezifische Therapie HCC- Therapie Systemische Tumortherapie Histologie ja ja ja ja V.a. Echinokokkenzyste? nein V.a. HCC, AFP >2-400 ng/ml? nein Metastase? nein Therapeutische Relevanz? nein Symptomatische Therapie
36 Wann Biopsie?
37 Wann Biopsie? Gute Indikationen: Solitärer Herd Malignität nicht auszuschliessen, kein Primarius in Vordiagnostik Multiple Herde V.a. auf Metastasen, kein Primarius in Vordiagnostik bzw. schwerer bioptisch zu erreichen.
38 Wann Biopsie? Gute Indikationen: Solitärer Herd Malignität nicht auszuschliessen, kein Primarius in Vordiagnostik Multiple Herde V.a. auf Metastasen, kein Primarius in Vordiagnostik bzw. schwerer bioptisch zu erreichen Bei bekanntem Primarius wenn Histologie für Proliferationsindex oder Rezeptorstatus relevant ist V.a. HCC bei Leberzirrhose und Läsion 1-2 cm, AFP negativ
39 Wann keine Biopsie? Asymptomatischer Rundherd, wenn in der Bildgebung eindeutig benigne Wenn Primarius einfacher biopsiert werden kann (z.b. im GI-Trakt, wenn endoskopisch erreichbar) Wenn primäre chirurgische Resektion anzustreben ist: einzelner asymptomatischer Herd, potentiell maligne, ohne andere Tumormanifestation symptomatischer Herd unabhängig von der Dignität, wenn Indikation zur Resektion besteht
40 Management des HCC Bei Leberzirrhose Risiko der HCC-Entstehung 1-6% / Jahr Screening mit 6-12 monatlich Ultraschall plus AFP- Bestimmung empfohlen
41 Hepatozelluläres Karzinom
42 HCC-Algorithmus
43 HCC-Algorithmus
44 HCC-Algorithmus
45 Zusammenfassung Fokale Leberläsionen sind häufig und häufig harmlos Anamnese und Risikoprofil hat große Bedeutung Bei unklaren Läsionen kann Bildgebung (KM-Sono, CT, MRT) die meisten benignen Läsionen identifizieren Bei V.a. auf Malignität Biopsie, falls dies der einfachste Zugang ist Immer prüfen, ob primäre Resektion sinnvoll ist
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