Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie Landesnervenklinik Sigmund Freud

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1 Landesnervenklinik Sigmund Freud

2 Störung des Sozialverhaltens An der Grenze zwischen Therapie und Pädagogik Dr. Christoph Göttl

3 Störung des Sozialverhaltens: Leitsymptome Deutliches Maß an Ungehorsam, Streiten oder Tyrannisieren Ungewöhnlich häufige oder schwere Wutausbrüche Erhebliche Destruktivität gegenüber Eigentum Grausamkeit gegenüber anderen Menschen oder Tieren Zündeln Stehlen Häufiges Lügen Schuleschwänzen Weglaufen von zu Hause. Dt.Ges.f. Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie u.a. (Hrsg.): Leitlinien zur Diagnostik und Therapie von psychischen Störungen im Säuglings-, Kindes- und Jugendalter. Deutscher Ärzte Verlag, 2. überarbeitete Auflage ISBN:

4 Störung des Sozialverhaltens: Definition Verletzung der Grundrechte Anderer Verletzung der wichtigsten altersentsprechenden Normen und Gesetze Mind. 6 Monate Herpertz-Dahlmann, B; Resch, F.; Schulte-Markwort, M.; Warnke, A.: Entwicklungspsychiatrie. Schattauer 2003.

5 Störung des Sozialverhaltens: Definition Verhalten im Wesentlichen entkoppelt von aktuellen Ereignissen, jedoch Schwankungen der Ausprägung weiterhin abhängig von aktuellen Ereignissen Herpertz-Dahlmann, B; Resch, F.; Schulte-Markwort, M.; Warnke, A.: Entwicklungspsychiatrie. Schattauer 2003.

6 ICD-10 DSM IV Ort des Auftretens + Komorbidität Code Name Code Alter bei Beginn Name F 90.1 Hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens or Conduct Disorder Childhood-onset Störung des Sozialverhaltens or Adolescent-onset F 91.0 auf familiären Rahmen beschränkt Unspecified onset F 91.1 bei fehlenden sozialen Bindungen F 91.2 bei vorhandenen soz. Bindungen F 91.3 mit oppositionellem Verhalten Oppositional Defiant Disorder F 92.0 Kombinierte SSV und der Emotionen SSV mit depressiver Störung or (CD + 2. Diagnose) F 92.8 sonstige

7 Untergruppen: Alter Beginn Kindheit wesentlich mehr Jungen als Mädchen häufig körperliche Aggression häufig gestörte Peer- Beziehungen eher ungünstiger chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. Beginn Adoleszenz mehr Jungen als Mädchen seltener aggressives Verhalten bessere Beziehungen zu Gleichaltrigen seltener chronischer Verlauf zur dissozialen Persönlichkeitsstörung. Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin.

8 In welchem Lebensalter geschehen die meisten Gewalttaten? Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23,

9 Prognose (I) Beginn zwischen später Kindheit und frühem Jugendalter, selten nach dem 16. Lebensjahr Ungünstige Prognose: bis zu 50% im Erwachsenenalter noch dissoziale Persönlichkeitsstörung Mannheimer Längsschnittstudie: von allen 13jährigen Dissozialen waren im Alter von 18 Jahren noch 76% psychiatrisch auffällig, mit 25 Jahren noch 55%, überwiegend mit dissozialer Symptomatik Beste Voraussagewerte für Dissoziales Verhalten mit 25 hatten: Disziplinstörungen in der Schule (Prävalenz x4) Schuleschwänzen in der 2. Klasse (x7) Häufige Wutanfälle (x2) Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin.

10 Prognose (II) Eine Störung des Sozialverhaltens im Kindes- und Jugendalter, erhöht im Erwachsenenalter das Risiko für: dissoziale Persönlichkeitsstörung Abhängigkeit affektive Störung Angststörung somatoforme Störung Scheidung (x 3) Arbeitslosigkeit (x 10) häufige Arbeitsplatzwechsel ungelernte Tätigkeiten keine zuverlässigen Freunde Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin.

11 Prognose (III) ungünstigere Prognose bei: frühem Beginn hohem Ausprägungsgrad hohe Symptomzahl breite Streuung der Symptome über verschiedene Bereiche Aggressivität fehlende soziale Beziehungen wiederholte Kontakte mit der Polizei antisoziale Persönlichkeitsstörung bei den Bezugspersonen kombinierter hyperkinetischer Störung Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin.

12 Untertypen Aggressiv-vielschichtiger Typ A Nicht-aggressiver Typ B neurobiologische Hemmung im behavioralen Inhibitionssystem Gefahr, Angst und Strafe hemmen nicht hohe Empfänglichkeit für Belohnung Konflikte mit dem Gesetz innerhalb devianter Jugendcliques Bestrafung gleich wirksam wie Belohnung Prof.Dr.U. Lehmkuhl: Vorlesung Kinder- und Jugendpsychiatrie. Charité Campus Virchow-Klinikum, Universitätsmedizin Berlin.

13 Grundlegende Motivation aggressiver Handlungen instrumentell-aggressive Handlung sich einen Vorteil verschaffen (z.b. Machtgewinn) impulsiv-aggressive Handlung ausführen von Impulsen ohne ausreichende Handlungskontrolle, erhöhte Reizbarkeit ängstlich-aggressive Handlung Reaktion auf tatsächliche oder vermutete Bedrohung, Schutz der eigenen Person

14 Subtypen aggressiven Verhaltens Subtyp Impulsivität Angst Gewissens -bildung Angst vor Strafe emotionale Erregung Instrumentell -aggressiv nein nein niedrig Impulsiv aggressiv beeinträchtigt z.t. hoch Ängstlich aggressiv ja ja extrem hoch

15 HOT or COLD Aggression HOT COLD RADI Reactive Affective Defensive Impulsive PIP Planned Instrumental Proactive Steiner (2005)

16 Körperverletzung und Raub Lj Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23,

17 In welchem Lebensalter geschehen die meisten Straftaten? Lösel, F. & Bender, D. (1997a). Antisoziales Verhalten von Kindern und Jugendlichen. Psycho: Zeitschrift für Praxis und Klinik, 23,

18 Körperliche Misshandlung In Österreich jährlich Kinder, die einer ärztlichen Behandlung wegen Misshandlung bedürfen 77% der Misshandlungen durch ein Familienmitglied Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36

19 Körperliche Misshandlung 51% der Kinder 0-4 Jahre 26% der Kinder 4-10 Jahre 23% der Kinder Jahre Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36

20 Körperliche Misshandlung Trauma Typ II nach Leonore Terr 74% der Misshandelten werden durch eine Störung des Sozialverhaltens auffällig Höllwarth M.E.: Gewalt und Missbrauch an Kindern. Österreichische Ärztezeitung (2004); 17: 26-36

21 Jugendgewalttäter, die elterliche Gewalt in der Kindheit erlebten Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997.

22 Gewalttäter, die in den letzten 12 Monaten selbst Gewalt erlebt haben Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997.

23 Gewalt geht mit der Erwartung von Feindschaft einher: Wer Angst macht, hat Angst Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997.

24 Traumatypen Typ I: einmalig Naturkatastrophen Unfälle Gewalttaten Techn. Katastrophen Typ II: chronische Traumatisierung Sex. Missbrauch Körperliche Misshandlung Vernachlässigung Krieg, Flucht, Folter

25 Frühkindliche Mißhandlung oder Mißbrauch sind meist mit Vernachlässigung kombiniert Manly et al. : Nur 8% waren ausschließlich körperlich Mißhandelte 5 % waren ausschließlich sexuell mißbrauchten Kinder 49% der sexuell mißbrauchten Kinder waren auch körperlich misshandelt und vernachlässigt Fegert 1997 ca.50% der mißbrauchten Kinder in einer KJP Inanspruchnahmepopulation waren auch körperlich mißhandelt

26 Neurobiologie Trauma Drei Streßreaktionen: 1.) erste Abwehrreaktion: Acetylcholin 2.) Flight or Fight: (Nor-)Adrenalin 3.) Freeze: Cortison

27 Teufelskreis nach Döpfner Aufforderung nicht befolgt befolgt Wiederholung der Aufforderung nicht befolgt Eltern drohen nicht befolgt befolgt befolgt Eltern gehen zu anderer Tätigkeit über Eltern ratlos Eltern geben nach Eltern aggressiv Döpfner, M; Schürmann, S; Lehmkuhl, G: Wackelpeter und Trotzkopf. BeltzPVU 2000.

28 Inkonsistenz der Eltern und Gewalt durch Jugendliche Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997.

29 Deviante Entwicklung nach Patterson Lehmkuhl, U; Lehmkuhl, G; Döpfner M: Gewaltprävention bei Kindern und Jugendlichen. Frühe Verhaltensindikatoren, Verlauf und Interventionsansätze. Bundesgesundheitsblatt-Gesundheitsforschung-Gesundheitsschutz Vol 45, Nr 12. Springer Berlin-Heidelberg 2002.

30 Beeinflußt die Ablehnung von Gewalt durch Erwachsene die Gewalt Jugendlicher? Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997.

31 Verringert positive Zuwendung Gewalt? Pfeiffer, Christian; Wetzels Peter: Kinder als Täter und Opfer. Forschungsbericht Nr. 68. Kriminologisches Forschungsinstitut Niedersachsen 1997.

32 Heilsame Begegnung TherapeutInnen Positive Zuwendung mit Freude und Sympathie statt Macht oder Bedrohung Soziale Referenzierung Regulation der Aufmerksamkeit und Distanz Vorhersehbare, natürliche Konsequenzen PatientInnen Stress regulieren lernen: Notfallskoffer Selbstwirksamkeit Mut zu vertrauen Struktur Traumatherapie

33 Täterintrojekt: Opfer werden zu Tätern Macht ist besser als Ohnmacht (Psychoanalyse) Selbstwertkonflikt: Minderwertigkeits- und Überwertigkeitskomplex (Alfred Adler)

34 Opfer werden zu Tätern Gelernte Rolle Nachahmung: Das hab ich als Handlungsmöglichkeit gelernt (Verhaltenstherapie - Bandura) Die Sehnsucht nach Aufmerksamkeit: Eine Watsche ist auch eine Streicheleinheit (Transaktionsanalyse - Eric Berne)

35 Hat jedes schwierige Kind eine soziale Störung? Aggressive Handlungen im Rahmen organischer Psychosyndrome, die von Dissozialität begleitet werden (F0) Intellektuelle Minderbegabung Dissozialen Symptomen im Kontext von Substanzmissbrauch (F1) (als Sekundärfolge/bei Beschaffungskriminalität)

36 Hat jedes schwierige Kind eine soziale Störung? Bei auf die Familie beschränkter Symptomatik im Rahmen von Zwangshandlungen (F42) Bei aggressiven Symptomen im Rahmen manischer Episoden (F30) Bei posttraumatischen Belastungsreaktionen oder Anpassungsstörungen (F43.1/F43.2), z.b. nach sexuellem Missbrauch

37 Hat jedes schwierige Kind eine soziale Störung? Bei Stehlen im Rahmen von Bulimia nervosa (F50.2) Bei aggressiven Übergriffen im Rahmen von Impulskontrollstörungen (F63, Borderline-Persönlichkeitsstörung F60.3, narzisstischen Persönlichkeitsstörungen).