Herzrhythmusstörungen und Schlaganfall: Primär- und Sekundärprophylaxe

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Helene Steinmann
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1 Bayerischer Internistenkongress Herzrhythmusstörungen und Schlaganfall: Primär- und Sekundärprophylaxe Samstag, T. Korte Herz-Gefäss-Zentrum Nymphenburg am Klinikum Dritter Orden

2 Vorhofflimmern Sinusknoten AV-Knoten

3 Vorhofflimmern als Risikofaktor für einen Apoplex VHF ist ein unabhängiger Risikofaktor für Thrombembolien AF Prevalence and age 90 % zerebrale Insulte Apoplexrisiko ist 5-7x erhöht bei Patienten 9.1 mit non-valvular VHF 17x erhöht mit valvular VHF Starke Altersabhängigkeit: Feinberg 1995 [%] >75 Jahre: 12% mit VHF % aller Patienten mit VHF sind >75 Jahre alt Population 80 years old (Germany) Year Mio Statistisches BA

4 Fall 1: R.M., 62J, männlich Paroxysmales Vorhofflimmern, frgl. auch intermitt. Vorhofflattern Medikamentenanamnese ß-Blocker ohne Effekt Kein Hinweis auf strukturelle Herzerkrankung erhaltene Pumpfunktion Vorhöfe mit normaler Grösse Gefäßrisikofaktoren: Hyperlipidämie

5 R.M. EKG 2012

6 2012 focus update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur. Heart J (2012) 33:

7 2012 focus update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur. Heart J (2012) 33:

8 2012 focus update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur. Heart J (2012) 33:

9 2012 focus update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur. Heart J (2012) 33:

10 Fall 1: R.M., 62J, männlich CHADS-VASC-Score: 0 Punkte keine orale Antikoagulation notwendig

11 Fall 2: J.R., 67J, männlich Koronare Eingefässerkrankung - Herzkatheter 09/2000: leichtgradige RIVA-Stenose - erhaltene linksventrikuläre Pumpfunktion Z.n. Apoplex 07/14 ohne Residuen - ausgeprägte Wandveränderungen der Halsgefässe Gefässrisikofaktoren: - Hypercholesterinämie aktuell: vermehrt Phasen mit unregelmässigem + beschleunigten Puls, dann schlechtere Belastbarkeit

12 J.R. EKG

13 J.R. Langzeit-Blutdruckmessungen 07/15

14 J.R. EKG

15 2012 focus update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur. Heart J (2012) 33:

16 Fall 1: R.M., 62J, männlich CHADS-VASC-Score: 5 Punkte orale Antikoagulation indiziert

17 2012 focus update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation Eur. Heart J (2012) 33:

18 Qualität der oralen Antikoagulation mit Vit.-K-Antagonist Wallentin et al., Lancet 2011;376:975 43% der Patienten mit erhöhtem Risiko nicht versorgt Weißbuch Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern, Thiemeverlag 2015

19 Neue Antikoagulantien Edoxaban Steffel J, KVM 2008

20 NOAKs vs. Vit.-K-Antagonist

Schlaganfälle oder systemische Embolien 1,71%/y Darbigatran p<0,001 non-inferiority, p=0,30 superiority 110 mg bid 1,54%/y Darbigatran 150 mg bid p<0,001 non-inferiority, p>0,001 superiority 1,11%/y

21 Schlaganfälle oder systemische Embolien 1,71%/y Darbigatran p<0,001 non-inferiority, p=0,30 superiority 110 mg bid 1,54%/y Darbigatran 150 mg bid p<0,001 non-inferiority, p>0,001 superiority 1,11%/y 2,4%/y Rivaroxaban p<0,001 non-inferiority, p>0,12 superiority 2,1%/y 1,6%/y Apixaban p=0,01 non-inferiority, p=0,011 superiority 1,27%/y 0,5 Neue Antikoagulantien besser 0,75 1 Relatives Risiko 1,25 1,5 Warfarin besser

Schwere Blutungen Darbigatran p=0,003 110 mg bid 2,87%/y 3,57%/y Darbigatran p=0,31 3,32%/y 150 mg bid 3,4%/y Rivaroxaban

22 Schwere Blutungen Darbigatran p=0, mg bid 2,87%/y 3,57%/y Darbigatran p=0,31 3,32%/y 150 mg bid 3,4%/y Rivaroxaban p=0,58 3,6%/y Apixaban P<0,001 3,09%/y 2,13%/y 0,5 Neue Antikoagulantien besser 0,75 1 Relatives Risiko 1,25 1,5 Warfarin besser

23 Intrakranielle Blutungen 0,23% 110 mg Darbigatran Rivaroxaban 0,30% 0,74% 150 mg Darbigatran p<0,001 Warfarin 0,8% Warfarin Apixaban 1,2% 0,24% Warfarin 0,47% p<0,001 p=0,02

24 Risikoreduktion unter NOAKS im Vergleich zu Vit-K-Antagonisten: gepoolte Daten Schlaganfall -19% Hirnblutung -52% Sterblichkeit -10%

25 Charles Everett Koop ( ): Arzneimittel wirken nicht bei Patienten, die sie nicht einnehmen Effektives Krankheitsmanagement setzt wirkungsvolle Therapeutika und adhärente Patienten voraus Die Adhärenz zum verschriebenen Regime spielt eine entscheidende Rolle bei der Übertragung klinischer Studien in die klinische Praxis

26 EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular AF Heidbuchel et al, Europace (2013) 15:

27 EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular AF Heidbuchel et al, Europace (2013) 15:

15:625-651 Spezifisches Antidot für Dabigatran unmittelbar vor der

28 EHRA Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular AF Heidbuchel et al, Europace (2013) 15: Spezifisches Antidot für Dabigatran unmittelbar vor der Zulassung gemeinsames Antidot für Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban wohl Ende 2016

31 Xantus-Studie: Rivaroxaban im realen Leben, 6784 Patienten Camm et al, Eur Heart J, August 2015 Schlaganfall: 0,7%/Jahr Schwere Blutung: 2.1%/Jahr Tödliche Blutung: 0.2%/Jahr

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