Anfragebogen. 1. Angaben zur betreuten Person. Name. Straße, Hausnummer. Postleitzahl, Ort. Geburtsdatum

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1 Anfragebogen 1. Angaben zur betreuten Person Name Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Geburtsdatum Familienstand ledig verheiratet verwitwet geschieden 2. Kontaktperson Name Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort Telefon -Adresse Am besten zu erreichen per Telefon Am besten erreichbar vormittags nachmittags abends jederzeit Seite 1 von 8

2 3. Angaben zum derzeitigen Zustand der betreuten Person Größe (ca.) in cm Gewicht (ca.) in kg Wohnsituation des Betreuten Wohnung freistehendes Haus Doppel/Reihenhaus betreutes Wohnen Raucher(in) Folgende Krankheiten/Einschränkungen bestehen Herzinsuffizienz Diabetes Folgen von Schlaganfall Gicht Thrombose Asthma Osteoporose Alzheimer Depression Krebs Parkinson Multiple Sklerose Demenz keine leicht (normale Altersdemenz) fortgeschritten schwer Sonstige festgestellte Krankheiten/Einschränkungen Sind Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt? Wenn ja, welche? Liegt eine ansteckende Krankheit vor? Wenn ja, welche? Pflegegrade beantragt Ist ein Pflegedienst beauftragt? Wenn ja, für welche Tätigkeiten? Seite 2 von 8

3 Wie oft? Soll der Pflegedienst weiterhin in Anspruch genommen werden? 4. Mobilität Kann alleine stehen nur mit Unterstützung Kann alleine laufen nur mit Unterstützung Kann alleine Treppen steigen nur mit Unterstützung Transfer Bett/Rollstuhl selbstständig hilft mit muss vollständig von der Betreuungskraft übernommen werden Bettlägerig Welche Hilfsmittel sind bereits vorhanden? Gehstock Rollator Rollstuhl Pflegebett Toilettenstuhl Treppenlift Badewannenlift Dekubitusmatratze Toilette selbstständig braucht Hilfe teilinkontinent vollinkontinent Sehkraft gut eingeschränkt vollständig blind Brille vorhanden Hörkraft gut eingeschränkt vollständig taub Hörgerät vorhanden Seite 3 von 8

4 5. Schlafverhalten Anfragebogen - Vivendo Betreuung Schlafstörungen keine gelegentlich Schlaf/Wachrhythmus gestört Wie oft steht die betreute Person nachts auf oder benötigt Hilfe? nie 1 mal 2-3 mal öfter Bekommt die betreute Person Schlafmittel? Sonstige Bemerkung 6. Charakter Geistiger Zustand klar verwirrt teilnahmslos nicht ansprechbar sonstige Bemerkung Besteht bei der betreuten Person eine Weglauftendenz? Angaben zum Wesen der betreuten Person liebevoll/herzlich ruhig/zurückhaltend selbstbestimmt/dominant Welche berufliche Tätigkeit übte der/die Betreute aus? (freiwillige Angabe) Welche Vorlieben hat die betreute Person? (zum Beispiel Sport, Reisen, Handarbeit, Pflanzen/Gartenarbeit, Literatur, Gesellschaftsspiele etc.) Seite 4 von 8

5 7. Hygiene - Waschen Anfragebogen - Vivendo Betreuung Gesicht Oberkörper Unterkörper Intimbereich Rasur Haare kämmen/frisieren Zahnpflege Zahnprothese/Zahnteilprothese vorhanden? Anziehen/Ausziehen selbstständig hilft mit muss vollständig von der Betreuungskraft übernommen werden 8. Haushalt Nahrungsaufnahme selbstständig braucht teilweise Unterstützung muss vollständig von der Betreuungskraft übernommen werden Muss regelmäßig an ausreichend Trinken erinnert werden Nahrungszubereitung hilft beim Kochen Nahrung muss vollständig zubereitet werden Seite 5 von 8

6 9. Folgende Haushaltstätigkeiten sollen von der Betreuungskraft übernommen werden Reinigung der Wohnräume (Wischen, Abstauben etc.) Waschen, Trocknen und Bügeln der Wäsche Fenster reinigen Einkäufe und Besorgungen leichte Gartenarbeiten Müssen Haustiere versorgt werden? Wenn ja, welche? Folgende sonstige Tätigkeiten werden von der Betreuungsperson gewünscht Begleitung zu Arztbesuchen Begleitung zu kulturellen Veranstaltungen (Theater, Konzerte, Familienfeiert etc.) Animation zu Gesellschaftsspielen, Spaziergängen oder anderen Aktivitäten Begleitung der Familie im Falle des Todes der betreuten Person 10. Anforderungen an das Betreuungspersonal Geschlecht weiblich männlich keine Präferenz Alter älter als 55 keine Präferenz Muss die Betreuungsperson über einen Führerschein verfügen? Darf die Betreuungsperson rauchen (selbstverständlich nur im Freien)? keine Präferenz Sprachkenntnisse - Die Betreuungsperson braucht keine Deutschkenntnisse sollte über Grund- Deutschkenntnisse verfügen sollte über befriedigende Deutschkenntnisse verfügen sollte über gute Deutschkenntnisse verfügen sollte über sehr gute Deutschkenntnisse verfügen Bemerkung zu Sprachkenntnissen Seite 6 von 8

7 Verständigung in einer anderen Sprache möglich? Wenn ja, welche? Anfragebogen - Vivendo Betreuung 11. Rahmenbedingungen für das Betreuungspersonal Ist ein eigenes, möbliertes (Bett, Schrank, Tisch, Stuhl) Zimmer (beheizbar und abschließbar) vorhanden? Bemerkung zum Zimmer (optional) Bad eigenes Badezimmer Badmitbenutzung Sonstige Ausstattung PC Internetanschluss TV Radio Telefon Entfernung der nächstgelegenen Einkaufsmöglichkeiten Entfernung der nächstgelegenen Verkehrsanbindung (Zug, Bus, Straßenbahn, U-Bahn) Steht der Betreuungsperson ein Fahrrad zur Verfügung? Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Internet Anzeige in einer Zeitschrift Empfehlung Prospekt Betreuung wird benötigt ab Voraussichtliche Betreuungdauer bis 1 Monat bis zu 3 Monate auf unbestimmte Zeit Seite 7 von 8

8 Weitere Mitteilung an uns (optional, maximal 500 Zeichen) Ihre Angaben und Informationen werden von uns selbstverständlich vertraulich behandelt. Eine Anfrage an unsere Partneragenturen wird nur anonymisiert (d.h. ohne Angabe von Namen, Geburtsdatum und Anschrift) weitergeleitet. Ich versichere, dass ich den Erhebungsbogen verstanden und wahrheitsgemäß ausgefüllt habe Seite 8 von 8