wir danken für Ihre Anfrage in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum.

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1 SOZIALPÄDIATRISCHES ZENTRUM LEIPZIG Leitende Ärztin: Dipl.-Med. Chr. Fiedler Tel.: 0341 / Fax: 0341 / info@spz-leipzig.de Bankverbindung: Dresdner Bank Leipzig Konto-Nr.: * BLZ: Sozialpädiatrisches Zentrum Leipzig, Delitzscher Straße 141, Leipzig Sehr geehrte Eltern, wir danken für Ihre Anfrage in unserem Sozialpädiatrischen Zentrum. Bitte füllen Sie den Fragebogen gut leserlich und möglichst vollständig aus. Bevor Sie den Fragebogen an das SPZ Leipzig zurücksenden, rufen Sie uns bitte unter Tel.: 0341/ an. Außerdem bitten wir Sie, zur Untersuchung folgende Unterlagen mitzubringen: einen für das Quartal gültigen Überweisungsschein vom Kinderarzt Krankenversicherungskarte gelbes Vorsorgeheft, Impfpass, ärztliche, psychologische und andere Befunde, Schulhefte und Schulzeugnisse, etc. Erst nach Erhalt des Fragebogens können wir Sie auf unsere Vormerkliste setzen. 6 Wochen vor der Erstuntersuchung werden Sie über den genauen Termin informiert. Können wir Ihrem Anliegen nicht entsprechen, informieren wir Sie umgehend. Vielen Dank! Ihr SPZ-Team Träger: Frühe Hilfe für entwicklungsgestörte und behinderte Kinder Leipzig e. V., Delitzscher Straße 141, Leipzig

2 Sozialpädiatrisches Zentrum Leipzig 2 A n m e l d e b o g e n Name des Kindes: Vorname: geb. am: Geschlecht: weiblich männlich Straße: PLZ / Ort: Krankenversicherung: Über wen ist das Kind versichert? Überweisung durch welchen Kinderarzt: Erziehungsberechtigte: Vater Mutter Andere Name: Vorname: geb. am: ausgeübte Tätigkeit: Anschrift: (falls von o. g. Anschrift abweichend) Familienstand: Telefon: (priv.) (dienstl.) zu erreichen von: bis: von: bis: Weshalb möchten Sie Ihr Kind im SPZ vorstellen?

3 Sozialpädiatrisches Zentrum Leipzig 3 Geschwister: Name: Vorname: geb. am: Entwicklungsauffälligkeiten: Patient im SPZ: ja / nein ja / nein 1. ANGABEN ZU SCHWANGERSCHAFT UND GEBURT: Besonderheiten während der Schwangerschaft: Besonderheiten während/nach der Geburt: Geburtsklinik: Länge bei Geburt cm; Gewicht g; Kopfumfang cm. Bewegung: 2. BISHERIGE ENTWICKLUNG: Wann konnte Ihr Kind krabbeln stehen laufen Sprache: Erste Worte im Alter von: Versteht Ihr Kind Aufträge altersentsprechend? ja nein Sprachauffälligkeiten: Selbständigkeit: Hat Ihr Kind Probleme allein zu essen? ja nein sich alleine ausziehen? ja nein sich alleine anziehen? ja nein

4 Sozialpädiatrisches Zentrum Leipzig 4 Knöpfe zu öffnen? ja nein Schleifen zu binden? ja nein Wann war es trocken? tagsüber nachts sauber? tagsüber nachts Verhalten/Emotionen: Beobachten Sie bei Ihrem Kind folgende Probleme? Schüchternheit Aggressivität starke motorische Unruhe soziale Schwierigkeiten starke/r Trotz, Wut, Unwillen Konzentrationsschwäche Wo/wann treten die Probleme am häufigsten auf? Störung des Essverhaltens ausgeprägte Schlafstörungen übermäßige Ängstlichkeit Traurigkeit auffälliges Spielverhalten zu Hause in der Einrichtung 3. WELCHE EINRICHTUNGEN BESUCHTE IHR KIND UND WELCHE BESUCHT ES JETZT? Kinderkrippe, Kindergarten, Spielgruppen oder integrativer bzw. heilpädagogischer Kindergarten seit wann bis Schule oder Förderschule seit wann bis 4. ANGABEN ZU KRANKHEITEN IHRES KINDES: Bisherige Erkrankungen: Krankenhausaufenthalte, wann und wo:

5 Sozialpädiatrisches Zentrum Leipzig 5 Welche Medikamente nimmt Ihr Kind regelmäßig? Bei welchen Ärzten, Kliniken, Therapeuten oder Erziehungsberatungsstellen wurde/wird Ihr Kind betreut? Name und Adresse (bitte vollständige Angaben): Zeitraum: Um unnötige Verzögerungen im Untersuchungsablauf zu vermeiden, können Sie uns bereits die Erlaubnis erteilen, noch fehlende Befunde anzufordern. Wenn Sie dies wünschen, unterschreiben Sie bitte die Einverständniserklärung. 5. Einverständniserklärung Ich/wir bin/sind damit einverstanden, dass das Sozialpädiatrische Zentrum Leipzig bei Bedarf die Berichte unseres Kindes., geb. am:. von Ärzten, Kliniken, Therapeuten oder Einrichtungen anfordern kann (diese Einverständniserklärung gilt bis zum Widerruf). Ort, Datum Erziehungsberechtigte/r