A.C.T. Gesundheitspraxis Dr.rer.nat. Anja C. Twiehaus Patientenkarte

Transkript

1 Name Strasse Telefon P/G Handy Nr. Geb. Datum Körpergrösse Vorname PLZ / Ort e Mail Zivilst./Kinder KK & Zusatz Gewicht Naturell Temperament Wunsch/Hoffnung/Ziel des Praxisbesuchs? Akute Symptomatik / Probleme akuten SZen / Probleme (was, wo, seit wann, wie ist SZ, wodurch, >, <) chronischen SZen / Symptome / Probleme Aktivitäten Beruf: ausschliesslich sitzende Tätigkeit sitzende Tätigkeit, zeitweilig auch gehende und stehende Tätigkeiten körperlich anstrengende berufliche Arbeit Wie oft in der Woche treiben Sie Sport und / oder eine sonstige anstrengende Tätigkeit? gar nicht 1 3 mal 4 mal oder öfters regelmässig Spaziergänge, die länger als 15 Minuten dauern? gar nicht 1 3 mal 4 mal oder öfters Hobby: Widenbüelstrasse info@act gesundheitspraxis.ch 1 ch

2 Ernährungs und Lebensgewohnheiten Wie oft essen Sie am Tag? Haupt und Zwischenmahlzeiten? Wie oft konsumieren Sie: Fleisch Fisch Eier Kohlenhydrate Milchprodukte Gemüse Obst Süssigkeiten Knabberartikel Energy /Soft Drinks nie, selten, regelmässig, täglich, sehr viel Haben Sie schon Diäten gemacht, wenn ja, welche? Blähungen Verstopfung oder Durchfall Farbe des Stuhls: Müssen Sie oft Wasser lassen? Nachts? Farbe des Urins: Trinkmenge pro Tag Kaffee, Schwarztee, Grüntee Alkohol Rauchen Sie? Wenn ja, wie viel? Wird in Ihrem Umfeld geraucht? nie nicht mehr seit weniger als 10 Zigis tägl. eine Packung tgl. mehr als 2P. Allergie oder Unverträglichkeit? Milcheiweiss, Milchzucker, Weizen, Früchte, Gräser, Bäume, Blumen, Tiere, sonstiges: Mens/Zyklus (PMS Schwangerschaft/en) Gesundheit allgemein In ärztlicher Behandlung? Wenn ja, aus welchem Grund: Nein Aktuell in Behandlung ja, (Therapieform, Grund): Nein bei einem Widenbüelstrasse info@act gesundheitspraxis.ch 2

3 Therapeuten Operationen (u.a. Mandeln entfernt) Wenn ja, welche und in welchem Jahr: Nein Unfälle Art und Jahr: Nein Systemanamnese: Kopf Augen, Ohren, Nase, Mund, Stirnhöhlen, Hals Brust Bronchien, Lunge, Herz, KL Bauch Leber, Nieren, Magen, Darm Becken Blase, Genitalien Arme Schulter, Gelenke, Hände Beine Hüfte, Knie, Gelenke, Füsse Haut Stoffwechsel, Psyche Medikamente (Antiadiposita, Antidepressiva, Antidiabetika, Antihypertonika, Diuretika, Gichtmittel, Magensäureblocker, Parkinsonmittel, Nasenspray, Allergietabletten, Abführmittel, Psychopharmaka usw.) seit wann, wie oft, wieviel,... Schmerzmittel Antibiotika weitere: Nahrungsergänzungsmittel Multivitaminpräparat der Firma: B Vitamine Omega3 weitere: Allgemeines Schlaf Widenbüelstrasse info@act gesundheitspraxis.ch 3

4 Ausgeglichenheit/Gelassenheit Energie/Vitalität Stress niedergeschlagen/ängstlich/traurig körperlich seelisch geistig in Balance Störzonen: Narben, Zähne, Impfungen: Narben Zähne mit Wurzelbehandlung geflickte Zähne Kunststoff, Porzellan, Gold, Amalgam Mutter Amalgamfüllungen vor Ihrer Geburt? Impfstatus Kinderkrankheiten Zeckenbiss Einlagen (Füsse) Familienanamnese: Krankheiten in der Familie ungewöhnliche Todesfälle Grosseltern, mütterlich Grosseltern, väterlich Sonstiges: Reisen und Auslandaufenthalte Elektrosmog Besondere Verluste Besondere Ereignisse Widenbüelstrasse info@act gesundheitspraxis.ch 4

5 Körperliche Untersuchung Ev. KI für manuelle Therapien (Fieber, Entzündungen, offene Wunden, Hauterkrankungen, Diabetes, Krebs, Metastasen, Schwangerschaft, Herzschrittmacher, Ödeme, Thrombosen, Blutverdünner,...) Statik Rücken Füsse Iris Zunge Puls Widenbüelstrasse info@act gesundheitspraxis.ch 5 ch

6 Widenbüelstrasse info@act gesundheitspraxis.ch 6