[ ] Bestellung. Kunden-Nr.: Firma:
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- Hannah Graf
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1 Bestellformular Etac Cross 5/Cross 5 XL Adaptiv-Rollstuhl Cross 5 HMV-Nr.: Cross 5 XL HMV-Nr.: Im (ab 2.199,00 ) : Höhenverstellbare Schiebegriffe Höhenverstellbarer Rücken von: cm (HR cm) Anpassbare Rückenbespannung Sitztiefenverstellung von: cm (LR cm) Winkelverstellbarer Rücken von Lumbalknick, einstellbar Abnehmbare Armlehnen, höhenverstellbar Einzelfußplatten, winkelverstellbar m. Federmechanismus oder durchgehende Fußplatte, winkelverstellbar, hochklappbar Wadenband Transportbefestigung Antriebsräder Radsturz: 2 Benutzergewicht: Cross 5: Zugelassen bis max. 135 kg Cross 5 XL: Zugelassen bis max. 160 kg (XL: inkl. Querstange und Fersenband, weitere Einschränkungen beachten) Etac GmbH Bahnhofstraße 131, Marl Tel. +49(0) Fax +49(0) info@etac.de [ ] Bestellung Kunden-Nr.: Firma: Ansprechpartner: Kommission: Firmenstempel: Datum, Unterschrift: gültig ab [ ] Angebot
2 Maße und Farben Etac Cross 5/Cross 5 XL Etac Cross 5, kurzer Rahmen Sitztiefe verstellbar von 37 49cm 35 cm ,5 cm cm ,5 cm ,00 45 cm ,5 cm cm Etac Cross 5, langer Rahmen Sitztiefe verstellbar von 43 55cm 35 cm ,5 cm cm ,5 cm ,00 45 cm ,5 cm cm Etac Cross 5 XL, kurzer Rahmen Sitztiefe verstellbar von 37 49cm Etac Cross 5 XL, langer Rahmen Sitztiefe verstellbar von 43 55cm 47,5 cm ,5 cm cm cm ,5 cm ,5 cm ,00 55 cm cm ,00 57,5 cm ,5 cm cm cm Rahmenfarben für alle Modelle (bitte wählen) Matt schwarz 01 Korall 96 Silbergrau 94 Mitternachtsblau 98 Lindgrün 95 Gelb 99 Rückenhöhe Rücken niedrig, cm gewünschte Höhe bitte angeben cm Rücken hoch, cm gewünschte Höhe bitte angeben cm Sitztiefe voreingestellt, Etac Cross 5, kurzer Rahmen Sitztiefe voreingestellt, Etac Cross 5, langer Rahmen Kurz cm Kurz cm Mittel cm Mittel cm Lang cm Lang cm Rahmen Rahmen ohne Kippschutzhalter lieferbar nur mit Rahmenfarbe Matt schwarz Kippschutz paarweise, inkl. Ankipphilfe, hochklappbar. 100,00
3 Standard/Optionen Etac Cross 5/Cross 5 XL (* = Standard) Rücken Komfort Rückenpolster 105,00 Schiebegriffe, höhenverstellbar Schiebegriffe, fest nicht für Cross 5 XL Bitte wählen Sie aus. Rückenrohe für feste Rückensysteme Schiebebügel, höhenverstellbar Bremsen Kniegelenkbremse Kniegelenkbremse mit abgewinkeltem Bremsgriff Bremshebelverlängerung, abklappbar Einhandbremse, oder montiert Trommelbremse für Begleitperson Beinstützen Beinstütze, standard Beinstütze, enger Winkel (nicht mit 6,5" Rädern) nicht bei Cross XL Durchgehendes Fußbrett alternativ zur Einzelfußplatte Amputationsbeinstütze, höhenverstellbar Beinstütze, hochschwenkbar ab Sitzbreite 37,5 cm nicht für Cross 5 XL bitte reduzierte Sitztiefe durch Rückensystem beachten erforderlich wenn Kopfstütze gewünscht 85,00 40,00 156,00 Nur mit Antriebsräder Standard 229,00 Beinstütze abnehmbar, schwenkbar Einzelfußplatte verstellbar in Tiefe, Winkel und Höhe Beinstütze abnehmbar, schwenkbar Einzelfußplatte verstellbar in Tiefe, Winkel und Höhe verstellbar in Tiefe, Winkel und Höhe Beinstütze abnehmbar, schwenkbar Einzelfußplatte verstellbar in Tiefe, Winkel und Höhe, inkl. Wadenplatte Velour Datex Bitte wählen Sie aus. 255,00 200,00 Fersenband Paarweise (Standard bei XL) 48,00
4 Standard/Optionen Etac Cross 5/Cross 5 XL Lenkräder 4"-Lenkrad* (* = Standard) *bis max. 100 kg Benutzergewicht 100x30 mm, Vollgummi, nicht möglich bei Cross XL 5"-Lenkrad 125x30 mm, Vollgummi, nicht möglich bei Cross XL 6,5"-Lenkrad 165x30 mm, Vollgummi 8"-Lenkrad 200x30 mm, halb Massiv Lenkradhalterung "Hemi" verbreitert Fersenfreiheit um 6 cm (nicht bei Cross XL) 65,00 Sitzhöhe vorne / Lenkradgabeln Extra kurze Gabel 4"-Lenkrad Sitzhöhe 34 39,5 cm gewünschte Höhe bitte angeben Kurze Gabel Medium Gabel Lange Gabel 5"-Lenkrad 6,5"-Lenkrad 5"-Lenkrad 6,5"-Lenkrad 8"-Lenkrad 6,5"-Lenkrad 8"-Lenkrad Sitzhöhe cm Sitzhöhe cm Sitzhöhe cm Sitzhöhe cm Sitzhöhe cm Sitzhöhe 50,5 55,5 cm Sitzhöhe 52,5 56,5 cm Antriebsräder 24" Standard 22" Standard 20" Standard 26" Standard Ultra-Leicht 24" Inkl. Titan-Greifreifen & Hochdruckbereifung, Gewichtsersparnis 1.100g, nicht lieferbar bei Cross XL 420,00 Einhandantrieb, Doppelgreifreifen 24" Luftbereift, Edelstahlgreifreifen 840,00 Bereifung Hochdruck, 7,5 bar nicht für 20 PU-Bereifung pannensicher, für Standardräder Greifreifen (für Standard Antriebsräder) Aluminium nicht für Ultra-Leicht 24" Edelstahl nicht für Ultra-Leicht 24" Megagrip nicht für Ultra-Leicht 24", nicht für ,00 Info zur Hinterrad Position Durch die exzentrische Radbuchse kann der Aluminiumeinsatz in jeweils 4 Positionen eingesetzt werden. Siehe Skizze. Hinterrad Position Standard Position "C4" gewünschte Höhe bitte angeben gewünschte Höhe bitte angeben gewünschte Höhe bitte angeben Bitte Schwerpunktposition 1-6 angeben 12 G F E D C B A Sitzhöhe Hinten Sitzwinkel: Max. Neigung nach vorn: 2 cm niedriger als hinten Max. Neigung nach hinten: 6 cm höher als hinten Position Hinterrad 20" Hinterrad 22" Hinterrad 24" Hinterrad 26" A 46 cm 48,5 cm 51 cm 53 cm B 44 cm 46,5 cm 49 cm 51 cm C 42 cm 44,5 cm 47 cm 49 cm D 40 cm 42,5 cm 45 cm 47 cm E 38 cm 40,5 cm 43 cm 45 cm F 36 cm 38,5 cm 41 cm 43 cm G 34 cm 36,5 cm 39 cm - G F E D C B A
5 Standard/Optionen Etac Cross 5/Cross 5 XL (* = Standard) Seitenteile/Armpolster Armlehne, kurz Armlehne, lang Länge 25 cm, mit Seitenschutz anpassbar in der Höhe Länge 35 cm, mit Seitenschutz anpassbar in der Höhe Bitte wählen Sie aus. Radspritzschutz Carbon einstellbar auf Radposition 340,00 Paar Polster Armlehne Zubehör Etac Cross 5/Cross 5 XL Abnehmbares Polster Weiteres Zubehör erhältlich. Bitte fordern Sie unser Sonderzubehörblatt an oder informieren Sie sich Internet unter Zubehör Hemi-Armlehne Velour Dartex Abnehmbarer Bezug, dunkel grau Montage auf der Armlehne, lang (35 cm) kurz lang Armpolster, breit Montage auf der Armlehne Speichenschutz Stockhalter mit Farbdruck Etac, grau (nicht möglich mit Spiderwheel) 20" 22" 24" 62,00 210,00 102,00 190,00 Therapietisch 133,00 Therapietisch, halb Gurt Querstange wegklappbar,in Breite und Tiefe einstellbar, transparent mit Schnappverschluss zur Stabilisierung Standard bei Cross XL Bezug: Länge: Standard XL-Version je Paar 42,00 360,00 50,00 112,00
6 Fortsetzung Zubehör Etac Cross 5/Cross 5 XL Weiteres Zubehör erhältlich. Bitte fordern SIe unser Sonderzubehörblatt an oder informieren Sie sich Internet unter Zubehör Kopfstütze, inkl. Halter nur in Verbindung mit Schiebebügel 299,00 Seitenpelotte, gepolstert Seitenpelotte, gepolstert Schaumstoffpelotte Sitzkissen Etac GmbH Bahnhofstraße Marl FON: +49(0) FAX: +49(0) info@etac.de kurz, 15 cm lang, 30 cm Anzahl: Anzahl: anatomisch geformt, 56 cm lang, verkürzbar auf gewünschte Sitztiefe Haben Sie noch Fragen? Wir sind für Sie von Mo. Do Uhr und Fr Uhr durchgehend unter erreichbar. 200,00 22,00 125,00 Konturzusatz Sitzkissen 38,00 Wadenband abnehmbar 38,00 Wandenband-Polster 27,00 Fußplattenvergrößerung, paarweise 63,00 Preis, netto: Verpackung und Frachtkostenanteil: 35,00 Preis, brutto (inkl. 7% MwSt.):
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