HALTUNGSBOGEN / SELBSTAUSKUNFT

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1 Hundepfoten in Not e.v. Amtsgericht Stuttgart Vereinsregisternummer VR Vereinssitz: Bad Wimpfen Web: Mail: Lieber Tierfreund, liebe Tierfreundin, herzlichen Dank, dass Sie sich für einen Hund aus dem Tierschutz interessieren und einer unserer Schützlinge eventuell schon bald zu Ihnen auf Pflegestelle kommen darf oder sogar in sein neues und endgültiges Zuhause. Bevor es aber soweit ist, bitten wir Sie darum, uns diesen Haltungsbogen auszufüllen und per zurückzusenden. Er dient einer Selbstauskunft und wird im Falle einer Vermittlung Bestandteil des Vermittlungsvertrages. Der Haltungsbogen dient sozusagen einem ersten Kennenlernen. Sicherlich verstehen Sie, dass wir unsere Schützlinge nicht in uns unbekannte Verhältnisse geben wollen. Nachdem wir den Bogen von Ihnen zurück erhalten haben, werden wir eine Beauftragte oder einen Beauftragten aus dem Tierschutz zu einem Vorbesuch bei Ihnen Zuhause bitten. Den Haltungsbogen werden wir der Kollegin oder dem Kollegen, die/der bei Ihnen den Vorbesuch macht, zur Verfügung stellen. In einem Gespräch können auch weitere eventuelle Fragen die Sie haben, erörtert werden. Mit Rücksendung dieses Haltungsbogens per oder auch per Post / Fax an die Kontaktperson unseres Vereines - Hundepfoten in Not e.v. - erklären Sie sich gleichzeitig mit der Speicherung Ihrer Daten und Weitergabe an die Person, die den Vorbesuch vornehmen wird, einverstanden. Ihre Daten werden ausschließlich für den nach dieser Erklärung genannten Zweck genutzt werden. Weiterhin erklären Sie ordnungsgemäß mit Abgabe des Haltungsbogens, dass die gemachten Angaben vollständig, richtig und wahrheitsgemäß sind. Nach erfolgreicher Vermittlung/dem Zustandekommen eines Pflegestellenvertrages werden die Daten als Bestandteil des Vermittlungs- oder Pflegestellenvertrages archiviert. Kommt kein Vertrag zustande, werden die Daten gelöscht. Ihr Team von Hundepfoten in Not e. V. Erläuterungen zum Ausfüllen unserer Formulare Unsere Formulare können als PDF-Formulare direkt am PC/Tablet oder Smartphone ausgefüllt werden. Falls Sie das Betriebssystem Windows für Ihren PC einsetzen, sollte Ihr Browser für das Öffnen von PDF- Dokumenten das Programm Acrobat Reader DC von Adobe benutzen. Evtl. müssen Sie dazu die Einstellungen Ihres Browsers anpassen. Andernfalls können Sie die Formulare zwar ansehen, aber die Formularfelder möglicherweise nicht ausfüllen. Zum Ausfüllen öffnen Sie die Formulare mit dem Programm Acrobat Reader. Anschließend versenden Sie die ausgefüllten Formulare über den entsprechenden Menüpunkt/Button im Acrobat Reader per Mailanhang an die angegebene Kontaktmailadresse oder an info@hundepfoten-in-not.de. Falls gewünscht, können Sie sich die ausgefüllten Formulare nun abspeichern. Alternativ können Sie die Formulare auch unmittelbar im Browserfenster ausfüllen, anschließend abspeichern und dann über Ihr Mailprogramm als Anhang versenden. Wenn Sie die entsprechenden Apps nutzen, können Sie die Formulare am Tablet oder Smartphone ausfüllen und versenden. Seite 1

2 Ich möchte einen Hund adoptieren/eine Pflegestelle anbieten Name des Hundes: Rasse: Ich möchte den Hund adoptieren Möchten Sie das Tier für sich selbst? Geschlecht: weibl. männl. für Ich möchte den Hund in Pflege nehmen Allgemeines Pflegestellenangebot Ich möchte dem Verein Hundepfoten in Not e. V. eine Pflegestelle anbieten. Spezielle Rasse: Mischling Welpe Egal Größe: Groß Mittel Klein Egal Geschlecht: Männl. Weibl. Egal Angaben zur Person Anrede: Vorname, Name: Adresse: Land / Bundesland: Geb. am: Telefon: Fax: Ggfs. Name Ehepartner / Lebenspartner: / Beruf: Mobil: Ggfs. abweichende Anschrift: Sind Sie und/oder Ihr Partner berufstätig? Selbst: Ganztags Halbtags Schichtdienst Ich bin Single Partner: Ganztags Halbtags Schichtdienst Seite 2

3 Angaben zur Wohnsituation Wohnungssituation Haus, m² Wohnung mit m² Wohnfläche Garten Balkon/Terrasse Ich wohne zur Miete Ich wohne im Eigentum Etagenwohnung Falls ja, welche Etage Aufzug Sind Garten / Terrasse / Balkon sicher eingezäunt? Falls Sie zur Miete wohnen: Ist die Tierhaltung erlaubt? Schriftlich Mündlich Es sind weitere Tiere im Haus Ich habe bereits ein Tier in dieser Wohnung gehalten: Weitere Angaben: Ist in der nächsten Zeit ein Wohnungswechsel geplant? Wohnen Kinder in Ihrem Haushalt? Anzahl Alter Angaben zur Haltung Wie oft & wie lange können Sie täglich mit dem Hund spazieren gehen? Wie viele ist der Hund täglich alleine? Ca. Wie viel Zeit haben Sie für die Eingewöhnung des Hundes eingeplant bzw. können Sie aufbringen? Haben Sie eine Zwischenlösung, falls das Tier anfänglich nicht alleine bleiben kann?, folgende: Welche Beschäftigung wollen Sie mit dem Hund vornehmen? Hundeschule Breitensport / Agility Schutzdienst Gehorsam Keine besondere Kann der Hund Kontakt zur Artgenossen haben?, in Form von: Seite 3

4 Wo soll der Hundleben? Wohnung Wohnung und Zwinger Haus Haus und Zwinger Haus / Wohnung und Keller Zwinger Hundehütte mit Kette Als Wachhund Was geschieht im Urlaub mit dem Hund? Wer wird sich überwiegend um den Hund kümmern? Für Niedersachsen: Erforderlicher Nachweis lt. Niedersächsischem Gesetz über das Halten von Hunden (NHundG) vorhanden? Für Nordrheinwestfalen: Nötige Sachkunde nach 11 LHundG NRW vorhanden? Angaben zu Erfahrungen / Vorstellungen Haben Sie Erfahrung im Umgang mit Tieren? Hatten Sie bereits früher ein Tier / Tiere?, folgende: Ist das Tier / sind die Tiere: entlaufen abgegeben worden natürlich gestorben vom Tierarzt eingeschläfert worden Grund: Wenn Sie Interesse an einer ganz bestimmten Hunderasse haben (gdhund/ Herdenschutzhund usw.), konnten Sie dann mit dieser Hunderasse schon Erfahrungen sammeln? Keine Erfahrung, habe mich aber informiert Ich habe Kontakt mit Hunden dieser Rasse, folgende Haben Sie zurzeit Tiere?, folgende: Wenn Hund, ist Ihr Hund kastriert? Welche Kosten haben Sie einkalkuliert? Tierärztliche Behandlung bei Krankheit Impfungen Operationen ggf. Kastration Hundesteuer Versicherung Seite 4

5 Fühlen Sie sich in der Lage genügend Geduld/Zeit bei Problemen aufbringen? Was wäre für Sie ein Grund zur Abgabe des Hundes? Weiß nicht Gibt es eine Lösung für den Hund falls Sie sich längere Zeit nicht um ihn kümmern können? Haben Sie sich bereits über die Mittelmeerkrankheiten informiert? (wir informieren Sie gerne) Sonstige Angaben Reagiert jemand in Ihrem Haushalt allergisch auf Tiere/Tierhaare? Sind die Kinder, falls vorhanden, an Tiere gewöhnt? Falls ja, an welche Tiere? Sind Sie Jäger? Falls ja, soll der Hund jagdlich geführt werden? bei Eignung Wollen Sie mit dem Hund züchten? Vielleicht Hatten Sie schon einen Hund aus dem Tierschutz? Haben oder hatten Sie bereits einen Hund von unserem Verein? Sind alle im Haushalt lebenden Personen mit einem Hund einverstanden? Haben Sie sich auf weitere Hunde beworben?, bei Zu welcher Zeit kann am besten eine Vorkontrolle erfolgen? Ich bin damit einverstanden, dass Hundepfoten in Not e.v. meine Daten speichert und an die Person weiter gibt, die den Vorbesuch vornehmen wird. Ich bin darüber informiert, dass diese Selbstauskunft nach erfolgreicher Vermittlung als Bestandteil des Vermittlungs- oder Pflegestellenvertrages archiviert wird und mein Name, meine Anschrift sowie Telefonnummer dem für Hundepfoten in Not e. V. zuständigen Veterinäramt übermittelt werden. Kommt kein Vertrag zustande, werden die Daten gelöscht. Ort/Datum Name/Unterschrift Seite 5