Guidelines, Evidence & Co

Transkript

1 1. Österreichisches Leitliniensymposium 2006 Guidelines, Evidence & Co Was steckt hinter den Begriffen? Prof. Dr. Regina Kunz, MSc (Epi) 9. Oktober 2006

2 Übersicht des Vortrags Leitlinien Thesen und Definition Die Evidenz Die Empfehlung

3 Thesen I Veränderung ist das Ziel von Leitlinien

4 Antman JAMA 1992

5 Antman JAMA 1992

6 Thesen II Veränderung ist das Ziel von Leitlinien Bei einer evidenzbasierten Leitlinie resultieren die ausgesprochenen Empfehlungen mit größerer Wahrscheinlichkeit in einem tatsächlichen Nutzen

7 Definition Clinical practice guidelines are systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances Field & Lohr; Institute of Medicine 1990

8 Kriterien für glaubwürdige Informationen Evidenzstufen bei Interventionen Evidenz- Stufe Ia Ib II III IV V Evidenzquelle Meta-Analyse Randomisierte kontrollierte Studie Nicht-randomisierte kontrollierte Studie Beobachtungsstudie Expertenmeinung, Konsensuskonferenz Kasuistik Deborah Cook, 1992

9 Kriterien für glaubwürdige Informationen Evidenzstufen bei Interventionen Abhängig von - Studiendesign (RCT, Kohortenstudie, Fallserie) - Studienqualität (Schutz gegen Bias, z.b. durch Verblindung; Nachbeobachtung) - Konsistenz der Ergebnisse

10 Randomisierte Studien mit konsistenten Ergebnissen RCT 1 RCT 2 RCT 3 RCT 4 0 0,5 1

11 Randomisierte Studien mit inkonsistenten Ergebnissen RCT 1 RCT 2 RCT 3 RCT 4 0 0,5 1

14 Thesen III Veränderung ist das Ziel von Leitlinien Bei einer evidenzbasierten Leitlinie resultieren die ausgesprochenen Empfehlungen mit größerer Wahrscheinlichkeit in einem tatsächlichen Nutzen Die Empfehlung Die Empfehlung unterscheidet Leitlinien von Evidenzberichten

15 Von der Evidenz zur Empfehlung Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practice: Council of Europe Rec (2001)13

16 Empfehlungs grad A B C Evidenzstufe Ia, Ib IIa, IIb, III IV Interpretation Schlüssige Literatur guter Qualität, die mind. eine randomisierte Studie enthält Gut durchgeführte, nicht randomisierte Studien Meinungen von Expertenkreisen Klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten. Direkt anwendbare klinische Studien guter Qualität fehlen. Deutsche Gesellschaft für XYZ; 2004

17 Von der Evidenz zur Empfehlung Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practice: Council of Europe Rec (2001)13

18 Von der Evidenz zur Empfehlung Agency for Healthcare Research and Quality, USA Children s National Medical Center, USA Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA Univ of Newcastle upon Tyne, UK German Cochrane Centre Norwegian Centre for Health Services Research McMaster University, Canada SIGN, Scotland, Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, France Basel Institute for Clinical Epidemiology, Switzerland Univ of Newcastle, Australia NICE, UK Univ. di Modena e Reggio Emilia, Italy Centro per la Valutazione del. Efficacia della Assistenza Sanitaria, Italy Australasian Cochrane Centre, Australia Polish Institute for Evidence Based Medicine The Cancer Council, Australia Oxford Centre for EbM, UK AQuMed, Germany Univ of Buffalo, USA WHO, Switzerland Finnish Medical Society, Finland Duke Univ. Medical Center, USA National Cancer Institute, Italy,. The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (short GRADE) Working Group

19 Von der Evidenz zur Empfehlung Empfehlungsgrad wird bestimmt durch: 1) Qualität der Evidenz 2) Balance zwischen erwünschten und unerwünschten Effekten

20 Balance zwischen erwünschten und unerwünschten Effekten - Relevanz der Endpunkte - Grundrisiko der betroffenen Patienten - Größe des relativen Effektes der Intervention - Größe des absoluten Effektes der Intervention - Kosten

21 Balance zwischen erwünschten und unerwünschten Effekten Sondennahrung für geriatrische Patienten mit Dekubitus Heilung ohne Behandlung: 6/100 Pat.; mit Behandlung: 9/100 Pat. Klinische Endpunkte Effekt (z.b. Skala 1-9) Relativ Absolut Heilung 50% Steigerung 3/100 Pat. Besserung Ernährungszustand Stoffwechselumsatz

25 Balance zwischen erwünschten und unerwünschten Effekten Sondennahrung für geriatrische Patienten mit Dekubitus Heilung ohne Behandlung: 6/100 Pat.; mit Behandlung: 9/100 Pat. Endpunkt Effekt Relativ Absolut Heilung 50% 3/100 Pat. Besserung Ernährungszustand Stoffwechselumsatz Nebenwirkungen Lebensqualität Aspirationspneumonie > 150% (0.58 vs. 0.21) 15/26 vs 6/26

26 Stärke der Empfehlung stark oder schwach oder gewünschte Effekte überwiegen eindeutig die unerwünschten annähernd gleiches Gewicht der erwünschten und unerwünschten Effekte - Balance

27 Klassifikation LL-Typ Empfehlungen von Experten Entwicklungs- Modus Gruppe selektiert Ø systemat. Entwicklung Method. Legitimation Legitimation unter Peers gering niedrig normativ gering Konsensbasierte LL Gruppe repräsent. formalisiertes Konsensverfahren mittel niedrig normativ hoch Ressourcen Evidenzbasierte LL Gruppe selektiert Evidenzbasierung hoch hoch normativ gering Evidenz- + konsensbasierte LL Gruppe repräsent. Evidenzbasierung formalisiertes Konsensverfahren sehr hoch hoch normativ hoch

32 Thesen IV Veränderung ist das Ziel von Leitlinien Bei einer evidenzbasierten Leitlinie resultieren die ausgesprochenen Empfehlungen mit größerer Wahrscheinlichkeit in einem tatsächlichen Nutzen Empfehlungen unterscheidet Leitlinien von Evidenzberichten Konsens ist der Brückenschlag zwischen der Welt der Evidenz und der realen Welt der Patientenversorgung

33 Speziellen Dank an Vielen Dank Monika Lelgemann, ÄZQ für Ihre Aufmerksamkeit GRADE Working Group