Hilfen durch das Pflegeversicherungsgesetz

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1 Hilfen durch das Pflegeversicherungsgesetz Das Pflegeversicherungsgesetz besteht seit (Beitragszahlungen begannen) Seit 1996 werden Menschen mit Pflegebedarf unterstützt durch Geld- oder Sachleistungen im Rahmen der Bestimmungen des Gesetzes (SGB XI). Die jeweilige Höhe des Anspruchs orientiert sich auch heute noch an den sog. Pflegestufen. Sie reichen von der Pflegestufe 0 über PS 1, 2 und 3 bis hin zur sog. Härtefallregelung in der Stufe 3H. Generell greift ein Anspruch erst, wenn die Pflegebedürftigkeit mindestens für mindestens 6 Monate bestehen wird. Die Einstufung in eine der Pflegestufen erfolgt nach Feststellung der einzelnen Bedarfe in den Bereichen 1

2 Körperpflege, Ernährung, Mobilität und Hauswirtschaftlicher Versorgung. Die (Be)messung erfolgt in Minuten und es müssen bspw. für das Erreichen der Pflegestufe 1 mindestens 90 Minuten je Tag, davon mehr als 45 Minuten in der Grundpflege erforderlich sein und mehrere Male in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaftlichen Versorgung. Mit der Zuordnung nach Zeit geschehen häufig Benachteiligungen weil es kaum Berücksichtigung findet, wenn eine Pflegesituation länger dauert als die Norm vorgibt. Die Einstufung in die jeweilige Pflegestufe nimmt die Pflegekasse vor. Sie orientiert sich allerdings am Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (abgekürzt MDK). Ein Mitarbeiter oder eine Mitarbeiterin begutachtet während eines Hausbesuches die Person, die Pflege benötigt. Damit dieser Prozess in Gang kommt, 2

3 ist es erforderlich die Pflegekasse zu informieren, dass Pflege benötigt wird. Sie muss dann innerhalb von 14 Tagen tätig geworden sein. Darauf hat jede/r Versicherte/r einen Rechtsanspruch. Worauf sollte beim Besuch des MDK geachtet werden: Immer Personen, die den jeweiligen Bedarf an Hilfe bestätigen können bitten, mit anwesend zu sein (Angehörige, Mitarbeitende des Pflegedienstes ) Nicht aus falsch verstandener Scham einen Hilfebedarf verschweigen Das vorherige Führen eines Pflegetagebuches (bei KK erhältlich) um es dem MDK vorlegen zu können Hinweis, dass der behandelnde Arzt auch über viele Informationen verfügt, die helfen können den 3

4 jeweiligen Pflege-/Gesundheitszustand zu bewerten. (MDK muss alle Tatsachen berücksichtigen) Wenn das Gutachten erstellt ist, sollte es sorgsam gelesen und insbesondere darauf geprüft werden, ob alle relevanten Umstände richtig erhoben sind. An dieser Stelle gibt es zwei Möglichkeiten: Das Gutachten spiegelt die wirkliche Ist- Situation richtig wieder und es resultiert eine richtige Einstufung. Hier kann sich darauf konzentriert werden, die erforderlichen Unterstützungsmaßnahmen anzufordern bzw. umzusetzen. Das Gutachten enthält nicht alle Umstände, die für eine korrekte Einstufung notwendig wären. Hat dies die Auswirkung, dass eine falsche Zuordnung in eine 4

5 Pflegestufe daraus resultiert, sollte Widerspruch bei der Pflegekasse eingelegt werden. Der ist kostenlos und bietet die Chance einer Korrektur der Entscheidung der Pflegekasse. Die Art der Versorgung hängt stark ab von der persönlichen Situation und den Möglichkeiten vor Ort. Es gibt die grundsätzliche Wahlmöglichkeit zwischen Hilfen, die zu Hause erbracht werden (Pflegedienst, Nachbarn, Haushaltshilfe etc.) Hilfen, die in einer Einrichtung erbracht werden Die allermeisten Menschen entscheiden sich zunächst, die Hilfen zu Hause zu erhalten. Es können auch verschiedene Hilfen miteinander 5

6 kombiniert werden, wenn z. B. die Hilfe zu Hause mit dem Besuch in einer sog. Tagespflegeeinrichtung kombiniert wird, an einigen Tagen der Woche oder täglich. Wer zu Hause eher alleine ist, aber nicht alleine sein möchte findet darin neben der geregelten Versorgung auch Kontaktmöglichkeiten. Das kann auch ausgebaut werden um die Möglichkeit Urlaub in einer Pflegeeinrichtung zu machen (Kurzzeitpflege). Bei der Versorgungsalternative zu Hause besteht für die Versicherten grundsätzlich die Wahlmöglichkeit, sich der jeweiligen Pflegestufe entsprechend das Pflegegeld auszahlen zu lassen um damit die verschiedenen Hilfen selbst zu bezahlen oder 6

7 entsprechend der zur Verfügung stehenden Summe in der jeweiligen Pflegestufe die Sachleistung abzufordern, also bspw. einen ambulanten Pflegedienst zu engagieren, der direkt mit der Pflegekasse abrechnet. (Die Höhe des Pflegegeldes ist bei gleicher Pflegestufe immer geringer als die Höhe der Sachleistung. Beispiel: PS 1: ) Die beiden Varianten können auch miteinander kombiniert werden, was im Regelfall von den Versicherten bevorzugt wird, weil das vom Pflegedienst nicht aufgebrauchte Geld an die Versicherten anteilig ausgezahlt wird womit dann weitere Hilfen finanziert werden können (Berechnungsbeispiele: Broschüre). Das Pflegestärkungsgesetz I hat zum die Beträge 7

8 der jeweiligen Ansprüche erhöht und neue Leistungen erschlossen. In den einzelnen Pflegestufen gab es eine Erhöhung der Gelder um knapp 4 %. Eine deutliche Erhöhung gab es bei den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen. Hier stieg der Anspruch von auf je Maßnahme (!). Weitere Änderungen sind Leistungen für Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz erhöhten sich Lohnersatzleistung für pflegende Angehörige Beträge erhöhten sich für Beschaffung einer Ersatzpflege, wenn Angehörige ausfallen, die Dauer des Anspruchs wurde angehoben 8

9 Verhinderungs-, Tages- und Kurzzeitpflege können besser kombiniert werden und es steht mehr Geld zur Verfügung Die Beträge für Tages- und Kurzzeitpflege haben sich erhöhten Ausblick: Pflegestärkungsgesetz II als Gesetz mit Beginn der Beitragszahlung ab Wirkungsentfaltung Änderung des Pflegebegriffs und damit der Begutachtungsrichtlinien Künftig: Pflegegrade mit Orientierung am Grad der möglichen Teilhabe 9

10 Bessere Berücksichtigung von Menschen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (Danke und Hinweis auf Unterlagen zum Mitnehmen) Unterlagen zum Mitnehmen: (Hinweis: oder zum Download) Broschüre des Vereins Altenhilfe Hanau e. V. Liste weiterführender Adressen Liste wichtiger Anlaufstellen im Internet Liste einiger hilfreicher Broschüren Auswahl eines ambulanten Pflegedienstes Übersicht Pflegezeit und Familienpflegezeit 10