Thüringer Landstrom. Stromliefervertrag. Kundendaten (bitte vollständig ausfüllen) Vertragsgegenstand. Lieferpreis (zutreffendes bitte ankreuzen)

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1 Kundendaten (bitte vollständig ausfüllen) Name, Vorname Straße, Hausnummer Ihr Kontakt BürgerEnergie Thüringen Sachsen eg Schillerstraße Weimar Telefon: +49 (0) PLZ, Ort Telefon Vertragsgegenstand Die BEThS versorgt die nachfolgend genannte Verbrauchstelle des Kunden mit Strom () nach den Bestimmungen dieses Vertrages. Es gelten die allgemeinen Stromlieferbedingungen der BEThS (gemäß Anlage) und werden somit Bestandteil dieses Vertrages. Zählernummer / Zählpunkt Jahresverbrauch in kwh (gerundet) Bisheriger Versorger Bisherige Kundenummer Lieferpreis (zutreffendes bitte ankreuzen) Die Kosten der Versorgung setzen sich aus einem Arbeits- und einem Grundpreis zusammen. Die BEThS stellt dem Kunden für die Stromlieferung die Preise gemäß Preisblatt (Anhang) und Tarif in Rechnung a. Das Preisblatt ist Bestandteil dieses Vertrages. Tarif - Standard Tarif - Studenten b, Rentner c, Familie d, Genossenschaften e, Mieterstrom 6 a Vorbehaltlich einer Preisanpassung nach Ziffer 4 der allgemeinen Stromlieferbedingungen. b Als Nachweis ist der Studentenausweis bzw. Rentnerausweis oder Vergleichbares erforderlich. c Als Nachweis ist der Studentenausweis bzw. Rentnerausweis oder Vergleichbares erforderlich. d Als Nachweis ist die Geburtsurkunde von mind. einem eigenen im Haushalt lebenden Kindes unter 17 Jahre erforderlich. e Als Nachweis ist eine Mitgliedschaft in einer Thüringer Genossenschaft nachzuweisen. 6 Voraussetzung ist eine Strom-Eigenerzeugungsanlage und ein entsprechender Vertrag mit dem Immobilienbesitzer.

2 Datenschutzerklärung Ich bin damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten, insbesondere meine - Adresse von der BEThS zur Information über ihre Aktivitäten und zu Zwecken der Werbung für Stromprodukte der BEThS genutzt werden dürfen. Dieses Einverständnis kann jederzeit widerrufen werden. Kündigung des Vorlieferanten (zutreffendes bitte ankreuzen) Es bestand bzw. besteht kein Vertrag mit einem Vorlieferanten (z.b. Einzug, Neuanschluss, usw.) Der Vertrag mit dem Vorlieferanten wurde bzw. wird vom Kunden gekündigt. Der Kunde erteilt hiermit der BEThS die Vollmacht, den Liefervertrag mit dem Vorlieferanten zum nächstmöglichen Termin zu kündigen. SEPA-Basislastschrift-Mandat Die (nachfolgend: BEThS) bittet die Kundin / den Kunden, der BEThS für anfallende Abschlags- und Rechnungsbeträge widerruflich ein SEPA-Basislastschrift-Mandat zu erteilen. Ich/wir ermächtigen die BEThS die beschriebenen Zahlungen von meinem/unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise(n) ich/wir mein/unser Kreditinstitut an, die von BEThS gezogene Lastschrift einzulösen. Hinweis: Im Rahmen des SEPA-Basislastschrift-Mandates können Lastschriften innerhalb von acht Wochen ab Belastungsdatum zurückgenommen werden. Es gelten dabei die mit dem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Gläubiger-ID: DE03ZZZ Mandatsreferenz: wird separat mitgeteilt Meine/Unsere Bankverbindung lautet: Kontoinhaber Kreditinstitut IBAN BIC Wenn das Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des Kreditinstitutes keine Verpflichtung zur Einlösung des Betrages. Unterschrift der Kundin / des Kunden

3 Widerrufsbelehrung Widerrufsrecht Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt 14 Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (, Schillerstraße 16, Weimar, Telefon: E- Mail: mittels einer eindeutigen Erklärung (z. B. ein mit der Post versandter Brief oder ) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster- Widerrufsformular verwenden, das jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden. Folgen des Widerrufs Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen 14 Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen oder Lieferung von Strom während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht Auftrag zur Stromlieferung Hiermit erteile ich den Auftrag zur Stromlieferung. Der Stromliefervertrag wird mit Bestätigung der Aufnahme der Belieferung durch die BEThS gültig. Der Stromliefervertrag umfasst insbesondere meine Datenschutzerklärung, Angaben zur Kündigung des Vorlieferanten sowie die Anerkennung des Preisblattes und der Stromlieferbedingungen. Ich versichere, dass ich alle Mindestangaben zum Stromliefervertrag gemacht und die Widerrufsbelehrung zur Kenntnis genommen habe. Unterschrift der Kundin / des Kunden Anlage: Preisblatt, Stromlieferbedingungen, Muster-Widerrufsformular

4 Preisblatt Stand: September 2015 Tarif - Standard Der Haushaltskunden-Tarif für jeden Thüringer. Einfach, fair und transparent. Arbeitspreis (AP) netto 23,53 Cent/kWh brutto b 28,00 Cent/kWh Grundpreis (GP) netto 50,42 /Jahr brutto b 60,00 /Jahr Tarif - Studenten, Rentner, Familie, Genossenschaften, Mieterstrom 50% Rabatt auf den Grundpreis! (bei entsprechendem Nachweis) Arbeitspreis (AP) netto 23,53 Cent/kWh brutto b 28,00 Cent/kWh Grundpreis (GP) netto 25,21 /Jahr brutto b 30,00 /Jahr

5 Muster-Widerrufsformular Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es an die folgende Adresse: Schillerstraße Weimar Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) Bestellt am (*)/ erhalten am (*) Name, Vorname Anschrift Unterschrift (nur bei Mitteilung auf Papier) (*) Unzutreffendes streichen