Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen.

Transkript

1 Herzlich willkommen in meiner Praxis! Zur Vorbereitung auf Ihren Besuch bei mir, erhalten Sie diesen Anamnesebogen. Bitte füllen Sie diesen sorgfältig und in aller Ruhe aus, damit Sie mich über Ihren Gesundheitszustand Fax +49 (0) informieren / können und so an alle wichtigen und scheinbar unwichtigen Details denken. Sie können das PDF-Formular direkt am PC so weit ausfüllen, wie es Ihnen möglich und angenehm ist und schicken es, mithilfe des Sende-Buttons am Ende des Formular, an meine Adresse. Den Rest können wir in unserem ersten Gespräch klären, selbstverständlich auch Fragen Ihrerseits, die beim Ausfüllen auftauchen können. Notieren Sie sich diese (am Ende des Formulars ist Platz für Ihre Notizen), damit ich Ihnen in unserem Erstgespräch diese Fragen beantworten kann. Name, Vorname: Straße: Beruf: Tel. (privat): Geburtsdatum: PLZ, Ort: Tel. (geschäftlich): verheiratet r ledig r verwitwet r seit _ Kinder: Anzahl _ Wegen welcher Beschwerden kommen Sie in meine Praxis? Hauptbeschwerden: Nebenbeschwerden: Seit wann? Wie oft? Wie lange? Wie viele Ärzte, Kliniken, Heilpraktiker haben Sie wegen dieser Beschwerden bisher schon aufgesucht? Welche Untersuchungen wurden hierbei durchgeführt? Röntgen Gluten CT Nahrungsmittelunverträglichkeit MRT EEG/EKG Labor Magenspiegelung Milchzucker Darmspiegelung Fruchtzucker Sonstige 1

2 Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Welche? Sind Sie aktuell in weiterer Behandlung? Kliniken Physiotherapeuten Ärzte Osteopathen Heilpraktiker Hatten sie folgende Kinderkrankheiten? Masern Keuchhusten Röteln Scharlach Windpocken Mumps Wurden sie gestillt? Sind Sie auf natürliche Weise zur Welt gekommen? Operationen: Blinddarm Gebärmutter Mandeln Polypen Gallensteine Muttermale Warzen Vorerkrankungen: Bluthochdruck Tumorerkrankungen Herzinfarkt Rheumatische Erkrankungen Herzmuskelschwäche Allergien Schlaganfall Gicht Zuckerkrankheit Tinnitus Fettstoffwechselstörung Magenerkrankungen Familienanamnese: Anzahl der Geschwister: Krankheiten der Mutter: Krankheiten des Vaters: Krankheiten der Großmutter (mütterlicherseits): Krankheiten des Großvater Deutsche (mütterlicherseits): Apotheker- und Ärztebank BLZ Kto.-Nr Krankheiten der Großmutter (väterlicherseits): Krankheiten des Großvaters (väterlicherseits): 2

3 Lebensführung: Arbeiten Sie zu viel? Alkohol ja. ja Dr. med. Miriam nein Schäffler r Leiden Sie unter Stress? Nikotin Fühlen Sie sich oft überfordert? Süßigkeiten Allgemeine Symptome: Abgeschlagenheit Nachtschweiß Antriebsarmut Herzklopfen Müdigkeit trotz genügend Schlaf Geschwollene Füße Brüchige Nägel Geschwollene Hände Schwitzen Hände/Füße Appetit Besserung durch Wärme Lust auf Süßigkeiten Besserung durch Kälte Häufige Erkältungen Unruhe Haben Sie... Amalgam Wurzelbehandelte Zähne Gold Tote Zähne Inlays Häufig Aphten im Mund Kronen Schmerzen: Tiefsitzende Kopfschmerzen Nackenschmerzen Schulterschmerzen Stirnkopfschmerz Lendenwirbelsäule Becken Krämpfe Knie Verspannungen Fuß Zyklus: Starke Blutung Wiederkehrende Infektionen Schwache Blutung Spirale Alle 4 Wochen Pille Zwischenblutungen Ausfluss Schmerzen Regelmäßige Vorsorge Brustbeschwerden Unerfüllter Kinderwunsch Migräne Wie oft haben Sie Stuhlgang? _ Mal täglich, _ Mal wöchentlich. wässrig wechselhaft breiig Blähungen geformt 3

4 Wie viel und was genau trinken Sie täglich? Bitte genau! Was konsumieren Sie? Zucker Schokolade Milchprodukte Gummibärchen Weißmehlprodukte Kekse Eier Nüsse Was essen Sie zum Frühstück?... zum Mittagessen?... zum Abendessen: Nahrungsmittelvorlieben: Abneigungen: Unverträglichkeiten: Gemütssymptome: Ängste: Alleinsein Krankheit/Krebs Dunkelheit Enge/Höhe Einbrecher Gewitter Tiere Prüfungsangst Tod Existenzangst Allgemein: weinerlich Konzentrationsstörungen belastende Probleme gutes Selbstwertgefühl schnell wütend Gewitter 4

5 Anamnese-Fragebogen Schlaf/Träume: Schwierigkeiten beim Einschlafen... beim Durchschlafen... durch frühes Erwachen Mittagsschlaf Zähneknirschen erholsamer Schäffler Dr.Schlaf med. Miriam traumlos nein+49 r (0) ja57r Fax 33 / bedrohliche Träume schnarchen nein Albträume Thrombosen Krebs Familienvorgeschichte: Bluthochdruck Diabetes Asthma Impfschutz bekannt? Bitte bringen Sie zu unserem Erstgespräch Ihren Impfausweis mit. Weitere ärztliche Mitbehandlung? Wenn ja, bei wem/weswegen? Raum für Ihre Notizen/Fragen Bitte denken Sie daran, diesen Anamnesebogen zu unserem Erstgespräch mitzubringen. Außerdem bitte ich Sie, alle Ihnen vorliegenden Krankenberichte und Laborwerte mitzubringen. Wenn Ihnen diese nicht vorliegen, wäre es schön, wenn Sie diese besorgen könnten. Wenn möglich, wäre eine Auflistung Ihrer bisher eingenommenen Medikamente/Homöopathika und Nahrungsergänzungsmittel sehr hilfreich. Vielen Dank für Ihre Mitarbeit für Ihre Gesundheit! Ich freue mich auf unsere Zusammenarbeit, denn nur so können Sie gesund werden und bleiben! Formular senden Die Schaltfläche Senden erzeugt eine mit Ihrem ausgefüllten Formular im Anhang. 5