Eignungsprüfung (Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit)

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1 Seite 1 von 5 Eignungsprüfung (Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit) Hinweis für Bewerber- und Bietergemeinschaften: Diese werden wie Einzelbewerber/-bieter behandelt. Die Zuverlässigkeit muss bei jedem Mitglied der Bietergemeinschaft gegeben sein, d.h. die Angaben zu A bzw. B sind von jedem Mitglied zu leisten. In Bezug auf die Fachkunde und Leistungsfähigkeit (C und D) kommt es auf die Bietergemeinschaft insgesamt an. Hinweis für den Einsatz von Subunternehmern: Der Auftragnehmer hat die Eignung des Subunternehmers entsprechend den folgenden geforderten Erklärungen zu prüfen und ggf. auf Anforderung gegenüber dem Auftraggeber nachzuweisen (siehe auch Ausführungen in den Vergabeunterlagen unter Ziffer 2.7 und in 7 des Vertragsentwurfs) A Präqualifizierung Hiermit erklärt der Bieter, dass er die Eignungsnachweise für seine Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit durch ein Präqualifizierungsverfahren erworben hat und das ausgestellte Zertifikat gültig ist: Ja: Zertifikatsnummer: Gültigkeit des Zertifikats bis: Bieter mit Präqualifizierung müssen keine Angaben zu den Punkten B und C machen. Die Angaben zu Punkt D sowie am Ende der Anlage Ort, Datum, Stempel und Unterschrift bleiben erforderlich! Nein: Bieter, die hier keine Präqualifizierung nachweisen können, müssen ohne Einschränkung alle nachfolgenden Angaben leisten. B Zuverlässigkeit persönliche Lage des Wirtschaftsteilnehmers: Hiermit erklärt der Bieter, dass 1. über sein Vermögen das Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfahren nicht eröffnet ist, die Eröffnung nicht beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt worden ist und er sich nicht in Liquidation befindet; falls diese Erklärung nicht abgegeben werden kann, ist die Anschrift des Insolvenzverwalters anzugeben, 2. er seine Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt, 3. die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an einem Wettbewerb um einen Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrag nach 21 Abs. 1, 23 Arbeitnehmer-Entsendegesetz nicht vorliegen,

2 Seite 2 von 5 4. er bzw. eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, nicht wegen einer der in 6 EG Abs. 4 VOL/A 2009 genannten Normen rechtskräftig verurteilt ist, 5. im Gewerbezentralregister keine Eintragungen vorliegen, 6. Sind Sie Pflichtmitglied in einer Berufsgenossenschaft? Ja: Bitte machen Sie folgende Angaben, wobei Bewerber, die ihren Sitz nicht in der Bundesrepublik Deutschland haben, den für sie zuständigen Versicherungsträger angeben: Bezeichnung der Berufsgenossenschaft Mitgliedsnummer Nein: Bitte nennen Sie den Befreiungsgrund, wenn möglich unter Angabe der maßgeblichen Vorschrift: Sollte Ihnen die Angabe einer der in Ziffer 1 bis 6 genannten Erklärungen nicht möglich sein, ist dies nachfolgend anzugeben und ggf. auf einem Beiblatt zu begründen. Die im Folgenden vom Bieter einzutragenden Daten werden zur Einholung eines Gewerbezentralregisterauszugs für die Vorbereitung von vergaberechtlichen Entscheidungen auf der Grundlage von 150a Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 und Satz 2 GewO benötigt:

3 Seite 3 von 5 Angaben, wenn der Bieter eine juristische Person oder Personenvereinigung ist: Name (Firma): Rechtsform: Sitz: Anschrift: Land: Nummer der Eintragung in einem öffentlichen Register oder Geschäftsnummer der Genehmigungsbehörde: Registergericht oder Genehmigungsbehörde: Angaben, wenn der Bieter eine natürliche Person ist: Familienname: Vorname: Geburtsname (nur bei Abweichung vom Familiennamen): Geburtsname der Mutter: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: C Leistungsfähigkeit: Hiermit erklärt der Bieter, dass der durchschnittliche Jahresumsatz seines Unternehmens in den vergangenen drei Jahren mindestens das Zweifache des Jahres- Auftragsvolumens betragen hat, für das er ein Angebot abgibt. Ist dem Bieter die Erfüllung dieses Kriteriums nicht möglich (z.b. Newcomer ), so hat er auf einem Beiblatt die Gründe hierfür sowie seine Umsätze im Übrigen darzulegen. Der Auftraggeber wird in diesen Fällen eine ermessensgetragene Einzelfallprüfung der Leistungsfähigkeit vornehmen.

4 Seite 4 von 5 D Nachweis der Fachkunde: Der Bieter erklärt, dass er für mindestens zwei Auftraggeber, die er nachfolgend als Referenz benennt, vergleichbare Leistungen erbracht hat. Die Vertragslaufzeit des Referenzauftrags muss jeweils mindestens 2 Jahre betragen haben und das Ende des Vertragsverhältnisses muss in den letzten 4 Jahren gelegen haben. Erforderlich ist eine aussagekräftige Beschreibung des jeweiligen Auftrags, insbesondere unter Angabe der Art der Leistung (Lieferung, Vermietung, Installation, Wartung, Instandhaltung), der Anzahl der gelieferten Geräte (mindestens 10 und höchstens 100 vergleichbare Geräte), der Laufzeit des Vertragsverhältnisses (mindestens 2 Jahre, Vertragsverhältnis innerhalb der letzten drei Jahre beendet) und der Anzahl der gefertigten Kopien (mindestens 0,5 Mio. und höchstens 20 Mio Seiten). 1. Referenzauftraggeber: Name/Firma: deutschsprachiger Ansprechpartner: Anschrift: Land: Telefonnummer: -Adresse: Aussagekräftige Beschreibung von Art und Umfang der erbrachten Leistung: Anzahl der gelieferten Geräte: Anzahl der gefertigten Kopien: Vertragslaufzeit:

5 Seite 5 von 5 2. Referenzauftraggeber: Name/Firma: deutschsprachiger Ansprechpartner: Anschrift: Land: Telefonnummer: -Adresse: Aussagekräftige Beschreibung von Art und Umfang der erbrachten Leistung: Anzahl der gelieferten Geräte: Anzahl der gefertigten Kopien: Vertragslaufzeit: Bei der Auswahl der Angebote, die für den Zuschlag in Betracht kommen, werden nur die Bieter berücksichtigt, die die erforderliche Eignung besitzen. Es wird darauf hingewiesen, dass vorsätzlich abgegebene unzutreffende Erklärungen nicht nur zum Ausschluss des betreffenden Angebots, sondern gemäß 6 Abs. 5 Buchst. e VOL/A bzw. 6 EG Abs. 6 Buchst. e VOL/A auch zum Ausschluss des Bieters von der Teilnahme an künftigen Wettbewerben führen können. Bitte achten Sie daher darauf, dass Sie das Formblatt sorgfältig und vollständig ausgefüllt haben und nachfolgend unterschreiben. Ort, Datum, Stempel und Unterschrift: Wird das Formblatt nicht an dieser Stelle unterschrieben, gelten die hierin geforderten Erklärungen als nicht abgegeben.