EU-Z. Antrag. Eingang am: An das Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz 1 Z Frankfurt am Main

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1 Der Antrag ist mit deutlicher Druckschrift auszufüllen! Name und Vorname/Geburtsname der/s Antragsteller/in sind in amtlicher Schreibweise (Transliteration nach ISO-Norm 9) anzugeben. An das Hessisches Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Walter-Möller-Platz Frankfurt am Main Eingang am: Z - EU-Z Antrag auf Erteilung der Approbation gemäß 2 Zahnheilkundegesetz (ZHG) I. Arbeitgeber siehe hierzu Anlage 1 Praxis/Krankenhaus Einstellung geplant zum II. Angaben zur Person des Antragstellers Familienname (und Namenszusatz, akademischer Grad) Geburtsname (z.b. vor der Heirat) Vorname/n Geburtsdatum/Geburtsort derzeitige Anschrift /Telefonnummer In Deutschland wohnhaft seit Staatsangehörigkeit

2 2 III. Angaben zur Ausbildung Ausbildungsland Name der Universität, Ort Zeitraum des Studiums (von/bis) Diplom/Lizenz/Approbation etc. vom IV. Angaben zu Ihren bisherigen Tätigkeiten (siehe beigefügter Lebenslauf, bitte persönlich unterschreiben und mit aktuellem Datum versehen) V. Berufserlaubnis von anderen Bundesländern in Deutschland Ich habe in einem anderen Bundesland einen Antrag auf Erteilung der Approbation gestellt, GZ: eine Berufserlaubnis erhalten von Eine Fotokopie der Erlaubnis ist beigefügt. keinen Antrag gestellt.

3 3 VI. Erklärung zum Antrag Derzeit habe ich eine Stelle in Aussicht siehe Anlage keine Stelle als Zahnärztin/Zahnarzt in Aussicht, daher erkläre ich gem. 16 Abs. 2 ZHG, dass ich den zahnärztlichen Beruf in Hessen ausüben möchte. Ich erkläre, dass ich die Länder, in denen ich bisher meinen gewöhnlichen Aufenthalt hatte, nicht im Zusammenhang mit strafrechtlichen oder berufsbeschränkenden Maßnahmen verlassen habe. Ein gerichtliches Strafverfahren/ Ermittlungsverfahren berufsgerichtliches Verfahren gegen mich liegt nicht vor liegt vor wegen im Ausland in der Bundesrepublik Deutschland, Aktenzeichen: Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben vollständig sind und der Wahrheit entsprechen. Mir ist bekannt, dass erst bei Vollständigkeit der Unterlagen eine Bearbeitung/Entscheidung durch das Hessische Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen möglich ist. Ich nehme davon Kenntnis, dass das Antragsverfahren gem. 2 ZHG gebührenpflichtig ist. Die Gebühren werden in der Regel mit der Entscheidung über meinen Antrag auf Erteilung der Approbation erhoben. Die Zustellung der Approbation erfolgt mit Postzustellungsurkunde. Der Versand erfolgt nur an eine inländische Anschrift. Die Approbationsurkunde kann auch persönlich abgeholt werden. Die Anlagen 1, 2 und 3 sind Bestandteil dieses Antrages. Ort, Datum eigenhändige Unterschrift der/s Antragstellers/in

4 4 Anlage 1 - Dokumente HINWEIS: Nicht in deutscher Sprache abgefasste Dokumente sind von einem in Deutschland zugelassenen/vereidigten Übersetzer anzufertigen ( Ich habe diesem Antrag das Original, das Original der amtlichen deutschen Übersetzung sowie einfache Kopien von beiden Nachweisen beigefügt: Diplom als Zahnärztin/Zahnarzt (gem. Anhang V zur Richtlinie 2005/36/EG) ggf. weitere Nachweise über die Berechtigung der Aufnahme einer zahnärztlichen Tätigkeit im Herkunftsstaat Konformitätsbescheinigung gem. Art. 34 der Richtlinie 2005/36/EG bzw. Nachweis der erworbenen Rechte gem. Art. 23 der Richtlinie 2005/36/EG - Certificate of good standing - (berufsrechtliches Führungszeugnis), sofern Sie schon zahnärztlich tätig waren Ich habe diesem Antrag im Original beigefügt: Lebenslauf: vollständig, tabellarisch, persönlich unterschrieben und mit Datum versehen aktuelles Gesundheitszeugnis, ausgestellt von einer/m in Deutschland niedergelassenen (Allgemein-)Ärztin/Arzt (bitte Anlage 3 verwenden) Sprachzertifikat GER-B2 (Goethe-Instituts bzw. telc GmbH) und Fachsprachenzertifikat C1 Zahnmedizin werde ich nachreichen aktueller Strafregisterauszug/criminal record aus dem Land Ihres letzten Aufenthaltes Hinweis: Wenn Sie sich länger als drei Monate in Deutschland aufhalten ist zusätzlich ein Führungszeugnis Typ 0 bei dem Bürgeramt an Ihrem Wohnsitz zu beantragen. Bitte geben Sie die Adresse des Landesprüfungsamtes sowie die Kennziffer M7015 als Zieladresse an. Führungszeugnis Typ 0 beantragt am: Ich habe diesem Antrag das Original, das Original der amtlichen deutschen Übersetzung sowie einfache Kopien oder amtlich beglaubigte Kopien sowie das Original der amtlichen deutschen Übersetzung mit einfacher Kopie beigefügt: (amtliche Beglaubigungen werden vorgenommen von Notaren und Ortsgerichtsvorstehern in Meldebehörden) Identitätsnachweis (Reisepass bzw. Bundespersonalausweis) Geburtsurkunde Heiratsurkunde, soweit sich der Familienname geändert hat Promotionsurkunde, wenn ein zusätzlicher akademischer Grad erworben wurde der in die Approbationsurkunde aufgenommen werden soll

5 5 Anlage 2 Bescheinigung eines Arbeitgebers in Hessen Bitte vom zukünftigen Arbeitgeber in Hessen ausfüllen und unterschreiben lassen Einstellungszusage Frau/Herr soll in der Praxis voraussichtlich vom bis als beschäftigt/eingestellt werden. Beschäftigungsgrund/Art der zahnärztlichen Tätigkeit: Die Tätigkeit soll in Vollzeit Teilzeit mit Std./Woche ausgeübt werden. Ort, Datum Unterschrift (Name in Druckbuchstaben) Stempel des Praxisinhabers

6 6 Anlage 3 - Ärztliche Bescheinigung zur Vorlage beim Hessischen Landesprüfungs- und Untersuchungsamt im Gesundheitswesen Hiermit bescheinige ich, dass bei Herrn/Frau geb. am in keine Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass er/sie wegen eines körperlichen Gebrechens oder wegen Schwäche seiner/ihrer geistigen oder körperlichen Kräfte oder wegen einer Sucht zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs unfähig oder ungeeignet ist. Ort, Datum Arztstempel Unterschrift