geb. am... Geschlecht... Wohnanschrift: Krankenkasse/Kostenträger:...

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1 Kassenärztliche Vereinigung Sachsen Geschäftsstelle der Substitutionskommission Schützenhöhe Dresden Arztstempel Dokumentation nach Punkt 3 der Verfahrensweise zur Durchführung von Qualitätsprüfungen der substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger (sollten die auszufüllenden Bereiche nicht ausreichend sein, benutzen Sie bitte ein separates Blatt) Allgemeine Angaben zum Patienten Name: Vorname: geb. am... Geschlecht... Wohnanschrift: Krankenkasse/Kostenträger:... Genannter Patient befindet sich seit... in einer substitutionsgestützten Behandlung zu Lasten der GKV in meiner Praxis. Opiatabhängigkeit besteht seit.. Verwendetes Substitutionsmittel:... Behandlungsvereinbarung wurde abgeschlossen am:... ( )

2 2 Indikation gemäß 3 der Richtlinien Die Substitution wird aufgrund folgender Indikation nach 3 der Richtlinien durchgeführt (bitte ankreuzen): schrittweise Wiederherstellung der Betäubungsmittelabstinenz einschl. der Besserung und Stabilisierung des Gesundheitszustandes bei manifester Opiatabhängigkeit und wenn die Abhängigkeit seit längerer Zeit besteht und Abstinenzversuche unter ärztlicher Kontrolle keinen Erfolg erbracht haben eine drogenfreie Therapie derzeit nicht durchgeführt werden kann die Substitutionsbehandlung im Vergleich mit anderen Therapiemöglichkeiten die größte Chance zur Heilung oder Besserung bietet Unterstützung der Behandlung einer bestehenden schweren Erkrankung neben der Opiatabhängigkeit Verringerung der Risiken während einer Schwangerschaft und nach der Geburt Zeitlich begrenzte Maßnahme zum Übergang in eine drogenfreie Therapie bei einer erst kürzer als 2 Jahre bestehenden Opiatabhängigkeit, Opiatabhängigen, die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben Substitution mit Codein/Dihydrocodein im begründeten Ausnahmefall Begründung für Substitutionsbehandlung Substanz Drogenanamnese Bemerkung Heroin von... bis... Cannabis von... bis... Alkohol von... bis... Kokain von... bis... Benzodiazepine von... bis... Barbiturate von... bis... Amphetamine / von... bis... Methamphetamine Krankenhausaufenthalte von bis Diagnose/Grund..... von....bis Diagnose/Grund..... Entgiftungen (Anzahl) davon abgeschlossen:..

3 3 Entwöhnungen (Anzahl) davon abgeschlossen:.. Letzte Entwöhnung von... bis.... Einrichtung..... Verwendetes Substitutionsmittel:... Anfangsdosis zu Beginn der Substitution Aktuelle Dosis:..... Dosisänderung im letzten halben Jahr: Verordnung einer Take-home Dosis gemäß 5 (8) BtMVV Ja Nein Wenn Ja kurze Begründung (auch bei Unterbrechungen): Psychosoziale Begleitmaßnahmen Eine schriftliche Bestätigung der psychosozialen Beratungsstelle ist gemäß 7 (1) der Richtlinien in jedem Fall beizufügen. Auch wenn diese ausnahmsweise nicht erforderlich ist, muss dies durch die Drogenberatungsstelle schriftlich bestätigt werden! Bescheinigung der Beratungsstelle liegt bei ja

4 4 Pathologische Befunde (Befunde bitte beilegen). Abklärung von Suchtbegleit- und Folgeerkrankungen, Psychiatrischen Erkrankungen Parallellaufende Mitbehandlungen bei anderen Therapeuten, einschließlich begleitender Medikation Letzter Konsiliararztbesuch im Rahmen Konsiliarregelung (Bericht beilegen):.

5 5 Größe.. Gewicht:. Laborwerte Hepatitis B negativ positiv bitte HBsAG beifügen! C negativ positiv bitte HCV-RNA beifügen! Transaminasen (Angaben aus den letzten 12 Monaten) Datum:... GGT:.. GOT:.. GPT:.. MCV:.. Datum:.. GGT:.. GOT:.. GPT:.. MCV:.. Datum:... GGT:.. GOT:.. GPT:.. MCV:.. Datum:... GGT:.. GOT:.. GPT:.. MCV:.. HIV-Status negativ Letzter negativer Test:... positiv Erster positiver Test:... Testergebnis bitte beifügen! Beigebrauchskontrollen Erstbefund zu Beginn der aktuellen Substitution Kontrolluntersuchungen Datum Datum Datum Datum Datum Datum Alkohol Opiate Barbiturate Benzodiazepine Kokain Cannabis Amphetamine / Methamphetamine EDDP / Buprenorphin Legende: Ø = kein Nachweis, + = positiver Befund, freilassen des Feldes bedeutet, dass die Substanz nicht untersucht wurde

6 6 Maßnahmen bei festgestelltem Beigebrauch:.. Bisheriger Behandlungsverlauf : Bisher erreichte Therapieziele. Zielsetzung und Begründung zur Fortführung der Substitutionsbehandlung Datum. Unterschrift des Arztes und Stempel