Bradykarde Herzrhythmusstörungen
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- Ursula Kohler
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1 Bradykarde Herzrhythmusstörungen Westfälische Wilhelms-Universität Münster Univ.-Prof. Dr. Günter Breithardt Universitätsklinikum Münster Medizinische Klinik und Poliklinik C Münster
2 UKMMEDC MEDC
3 Erregungsleitungssystem des Herzens
4 Bradykardie HF < 60/min - Erregungsbildungsstörungen - nomotoper Herzrhythmus (Sinusknoten hat Schrittmacherfunktion) - heterotope Herzrhythmen ( Ersatzrhythmen übernehmen Schrittmacherfunktion) - Erregungsleitungsstörungen - Sinuatriale Überleitungsstörungen (SA-Blockierungen) - Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (AV-Blockierungen)
5 Bradykarde Herzrhythmusstörungen Sinusbradykardie - Erregungsursprung im Sinusknoten - physiologisch in Ruhe oder im Schlaf bradykardes Vorhofflimmern (AF) - asynchrone chaotische Vorhoferregung mit irregulärer Überleitung auf die Herzkammern - AF-Wellen mit wechselnder Form, Dauer und Amplitude - Kammertätigkeit bradykard und absolut arrhythmisch Sinusknotenarrest; Sick Sinus-Syndrom; Tachykardie-/Bradykardie Syndrom Sinuatriale (SA) Blockierungen Atrioventrikuläre (AV) Blockierungen
6 Sinusknotenarrest Sick-Sinus-Syndrom
7 AV Block II, Mobitz I (Wenckebach Periodik)
8 AV Block II, Mobitz II
9 AV Block III
10 Indikationen Eine Indikation aus prognostischer Sicht ergibt sich fast nur bei AV-Block III (auch intermittierend) AV-Block II, Typ Mobitz II Bei allen übrigen Bradykardien ergibt sich eine Indikation nur bei Bradykardie und eindeutigem oder zumindest naheliegendem Zusammenhang zur klinischen Symptomatik Bei Stimulation des rechten Ventrikels: asynchrone Kammererregung > stimuliere so wenig wie möglich Bei Herzinsuffizienz (NYHA II-III/IV) und LSB: biventrikuläre Stimulation, evtl. kombiniert mit ICD
11 Indikationen Arrhythmie % Sick-Sinus-Syndrom 25 SSS + AV-Block 10 AV-Block 42 Vorhofflimmern (± AV-Block) 13 Carotis Sinus Syndrom/ Vaso-Vagale Synkopen 10
12 Aufgaben eines Herzschrittmachers Stimulation bei Bedarf Wahrnehmung von Eigenaktionen
13 Stimulation des Herzens bedeutet Abgabe eines elektrischen Impulses mit ausreichender Energie über eine Elektrode, der zur Kontraktion des Herzens führt.
14
15 Indikationen Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie regelmäßig überarbeitet Umfassen Indikationen Systemauswahl
16 Geschichte Erster extrakorporaler Schrittmacher für die Daueranwendung 1958 Furman u. Robinson: transvenöser Zugang; Impulsgeber extrakoronoral 1958 Elmquist u. Senninger: 1. implantierbarer Schrittmacher (von außen aufladbar) 1962 Nathan u. Center: 1. vorhofsynchroner SM (VAT) mit einer Elektrode 1963 Erster programmierbarer Schrittmacher 1964 Erster Demand Schrittmacher (VVI) 1973 Multiprogrammierbare Herzschrittmacher werden in die klinische Praxis eingeführt Cordis-Omnicor 1978 HD. Funke führt den ersten DDD-Herzschrittmacher ein.
17 Geschichte S. Furman und G. Robinson Furman und Robinson greifen die Methode der transvenösen intrakardialen Stimulation wieder auf und vervollkommnen sie. Abb.: Seymour Furmans erster Patient mit einem externen, transvenösen Schrittmachersystem
18 Geschichte Oktober, Implantation des 1. Herzschrittmachers durch Rune Elmquist und Ake Senning Im Karolinska Hospital Solna / Schweden gelingt die erste Implantation eines kompletten Schrittmachersystems bei einem Patienten mit Adams-Stokes-Anfällen. Abb.: Arne Larsson und sein erster Schrittmacher
19 Geschichte 4 Abb.: Der erste implantierbare Herzschrittmacher OA 200 E OA 200 Abb.: Schaltung des ersten implantierbaren Herzschrittmachers DE turns K 8μF 200K OC 460 1K 8μF OC 460
20 Geschichte P. Sundermann-Plassmann In Deutschland wird die erste komplette Schrittmachereinheit implantiert D. Nathan et al. Erster implantierbarer vorhofsynchroner ventrikelstimulierender Herzschrittmacher (VAT) J. Sykosch et al. Der ventrikuläre Demandherzschrittmacher (VVI) löst die bis dahin vorwiegend eingesetzten vorhofsynchronen Impulsgeber ab. Abb.: Demand-Schrittmacher der Firma Elema-Schönander
21 Beispiel für Schrittmacherdysfunktion
22 Beispiel für Schrittmacherdysfunktion
23 Beispiel für Schrittmacherdysfunktion
24 Beispiel für Schrittmacherdysfunktion
25 Wie erfolgt die Stimulation? Stimulationsort: negative Elektrode (-) positive Elektrode (+) - das Schrittmachergehäuse (unipolar) oder - proximaler Elektrodenring (bipolar).
26 Unipolare Stimulation
27 Bipolare Stimulation
28 Wahrnehmung Erkennung kardiogener Signale anhand von Frequenz (-spektrum), Anstiegssteilheit (Slew Rate) und Signalamplitude durch den SM- Eingangsverstärker.
29 Woraus besteht ein Herzschrittmachersystem Herzschrittmacher Batterie, Elektronik, Konnektor, Elektrode(n) Konnektor Elektronik Batterie Gehäuse
30 Schrittmacher-Elektrode Elektroden- Kopf (Kathode) Elektroden- Ring Ring (Anode) Silikonisolierte- Elektrode Fixation Dichtlippen Elektroden- Stecker
31 Elektrodenfixierung
32 Frequenzanpassung Sensoren zur frequenzadaptiven Stimulation erfassen belastungsabhängige Parameter, um bei chronotrop inkompetenten Patienten die Stimulationsfrequenz den hämodynamischen Bedürfnissen anzupassen. Erschütterung QT-Intervall Impedanzen (Atemminutenvolumen) Abb. 34: Schrittmacher vom Typ Sensolog der Firma Siemens. (Piezoelektrischer Sensor)
33 Schrittmacher- Buchstaben-Code 1. Buchstabe 2. Buchstabe 3. Buchstabe 4. Buchstabe 5. Buchstabe Stimulierte Kammer Ort der Stimulation Steuernde Kammer Ort der Wahrnehmung Betriebsart Art der Wahrnehmung Programmierbarkeit Frequenzadaption 0 Keine 0 Keine 0 Keine 0 Keine 0 Keine A Atrium A Atrium T Getriggert P Einfachprogrammierbar Antitachyarrhythmie Funktionen P Pacing = Stimulation V Ventrikel V Ventrikel I Inhibiert M Multiprogrammierbar S Shock = Defribrillation D Doppelt (A + V) D Doppelt (A + V) D Doppelt (T + I) C Communication = Telemetrie R Rate modulation = Frequenzadaptation D Doppelt (P + S)
34 Stimulationsmodi: VOO
35 Stimulationsmodi: VVI
36 Beispiel: VVI-Stimulationsmodus
37 Stimulationsmodi: AAI
38 Stimulationsmodi: VAT Wahrnehmung Stimulation
39 Beispiel: VAT-Stimulationsmodus
40 Stimulationsmodi: DDD Wahrnehmung AV- Intervall Stimulation
41 Beispiel: DDD-Stimulationsmodus
42 Systemauswahl Diagnose Optimal Akzeptabel Ungeeignet Sinusknotensyndrom 1. ohne tachykarde Phasen AAI(R) DDD(R) + Spezialalgorithmen 1 DDI(R) VVI < 45/min 4 VVI(R) VDD(R) 2. Bradykardie -Tachykardie-Syndrom intermittierendes VorhoffIimmern DDD(R) + Mode-Switching 2 DDI (R) AAI (R) VVI(R) VDD(R) DDD(R) ohne Mode-Switching 2 AV-Block 1. permanent DDD VDD VVI(R) 2. intermittierend DDD + Spezialalgorithmen 1 DDD VDD VVI(R) DDI(R) Zweiknotenerkrankung 1. chronotrope Inkompetenz ohne tachykarde Phasen VVI < 45/min 4 DDDR DDD VVI(R) VDD(R) 2. Vorhofarrhythmien DDD(R) + Mode-Switching 2 VDD(R) + Mode-Switching 2 VVI(R) - DDI(R) DDD(R) und VDD(R) ohne Mode-Switching 2 Bradyarrhythmie bei chronischem Vorhofflimmern VVI(R) DDD(R) VDD(R) Karotissinus-Syndrom und vasovagales Syndrom DDD (+ Spezialalgorithmen 3 ) DDI (+ Hysterese) DDD (+ Hysterese) VVI + Hysterese 5 AAI(R) VDD(R) VVI(R)
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