Antrag auf Aufnahme und Betreuung in einer Kindertagesstätte der Stadt Velten

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1 Antrag auf Aufnahme und Betreuung in einer Kindertagesstätte der Stadt Velten Tagespflege Kinderkrippe Kindergarten Hort (0-3 Jahre) (0-3 Jahre) (3-6 Jahre) (6-12 Jahre) 1. Angaben zum Kind Geburtsdatum Gewünschtes Aufnahmedatum Gewünschte Einrichtung (bitte ankreuzen) 1. Wunsch 2. Wunsch Krankenkasse des Kindes 2. Angaben zu den Personensorgeberechtigten Mutter (sorgeberechtigt) Vater (sorgeberechtigt) Straße, Hausnummer Telefonnummer (privat) Straße, Hausnummer Telefonnummer (privat)

2 - 2 - Familienstand (bitte ankreuzen) alleinerziehend verheiratet zusammenlebend geschieden dauernd getrennt lebend verwitwet Leben beide Elternteile mit dem oben genannten Kind in einem Haushalt? (bitte ankreuzen) Ja Nein Falls nein, bei wem lebt das Kind: Die Mutter/der Vater befindet sich in der Elternzeit bis und wird voraussichtlich ab die Berufstätigkeit mit folgender Arbeitszeit (Stunden pro Woche) wieder aufnehmen. 3. Benötigt das Kind einen Integrationsplatz? (bitte ankreuzen) Ja Nein Liegt bei Ihrem Kind eine geistige / körperliche Beeinträchtigung vor? Liegt bei Ihrem Kind eine gesundheitliche Beeinträchtigung vor (Allergien, Epilepsien) und müssen eventuell Medikamente verabreicht werden? 4. Angaben zu allen unterhaltsberechtigten Kindern, die im Haushalt leben Geburtsdatum ggf. Name der Tageseinrichtung

3 Gewünschte Betreuungszeit gemäß 6 der Kita-Satzung der Stadt Velten vom Für Kinder bis zur Einschulung Täglicher Betreuungsbedarf (bitte ankreuzen) Bis 6 Stunden (Regelbetreuungszeit Rechtsanspruch) Über 6 bis 8 Stunden (Mehrbedarf Nachweis des s erforderlich) Über 8 bis 10 Stunden (Mehrbedarf Nachweis des s erforderlich) Mehr als 10 Stunden (Mehrbedarf Nachweis des s erforderlich) Für Kinder im Grundschulalter (1. 4. Klasse) Täglicher Betreuungsbedarf (bitte ankreuzen) Bis 2 Stunden (Mittagessen und Hausaufgabenbetreuung) Über 2 bis 4 Stunden (Regelbetreuungszeit Rechtsanspruch) Über 4 bis 6 Stunden (Mehrbedarf Nachweis des s erforderlich) Mehr als 6 Stunden ( Mehrbedarf Nachweis des s erforderlich) Flexible Betreuungszeiten gemäß 6 Abs. 6 der Kita-Satzung der Stadt Velten: Sind beide Personensorgeberechtigten berufstätig und arbeitet mindestens eine Personensorgeberechtigte eines Kindes oder alleinige Personensorgeberechtigte im Schichtdienst, können sie die vereinbarte Betreuungszeit im Rahmen der Öffnungszeiten der Einrichtung innerhalb von 4 Wochen variabel nutzen. Der Schichtdienst ist nachzuweisen. Für Kinder bis zur Einschulung (bitte ankreuzen) Für Kinder im Grundschulalter (bitte ankreuzen) 30 Stunden (wöchentlich) 10 Stunden (wöchentlich) 40 Stunden (wöchentlich) 20 Stunden (wöchentlich) 50 Stunden (wöchentlich) 30 Stunden (wöchentlich) Mehr als 50 Stunden (wöchentlich) Wir sind/ich bin damit einverstanden, dass unsere/meine Daten für die EDV- Bearbeitung gespeichert werden. Es wird versichert, dass alle Angaben den Tatsachen entsprechen. Änderungen werde ich/werden wir umgehend mitteilen. Velten, Personensorgeberechtigte Mutter Personensorgeberechtigter Vater

4 Zur Vorlage bei der Stadtverwaltung Velten Bestätigung der Erwerbstätigkeit der Personensorgeberechtigten durch den Angaben durch den zur Personensorgeberechtigten/Mutter: Name Vorname Wohnanschrift Anschrift des s Besteht ein befristetes Arbeitsverhältnis: ja nein (bitte ankreuzen) wenn ja, bis wann: Wöchentliche Arbeitszeit laut Arbeitsvertrag: Tägliche Arbeitszeit von Uhr - Uhr Schichtarbeit: (bitte ankreuzen) ja nein Falls ja, bitte die Arbeitszeiten der einzelnen Schichten angeben: Ort/Datum Unterschrift/Stempel des s

5 Zur Vorlage bei der Stadtverwaltung Velten Bestätigung der Erwerbstätigkeit der Personensorgeberechtigten durch den Angaben durch den zum Personensorgeberechtigten/Vater: Name Vorname Wohnanschrift Anschrift des s Besteht ein befristetes Arbeitsverhältnis: ja nein (bitte ankreuzen) wenn ja, bis wann: Wöchentliche Arbeitszeit laut Arbeitsvertrag: Tägliche Arbeitszeit von Uhr - Uhr Schichtarbeit: (bitte ankreuzen) ja nein Falls ja, bitte die Arbeitszeiten der einzelnen Schichten angeben: Ort/Datum Unterschrift/Stempel des s

6 Erklärung zum Personensorgerecht Hiermit erkläre/n ich/wir an Eides statt, dass ich/wir (Zutreffendes bitte ankreuzen) das alleinige Sorgerecht das gemeinsame Sorgerecht für habe/n. Name des Kindes Sorgerechtsinhaber: Straße Straße Ort, Datum Ort, Datum Unterschrift Unterschrift

7 Checkliste Bei Antrag auf Aufnahme und Betreuung in einer Kindertagesstätte der Stadt Velten sind folgende Unterlagen von den Personensorgeberechtigten in Kopie einzureichen: Geburtsurkunde des Kindes Meldebescheinigung Bei Abschluss eines Betreuungsvertrages mit der Stadt Velten sind folgende Unterlagen in Kopie einzureichen: Bei nichtselbständiger Arbeit Die letzten 3 Gehaltsnachweise/Lohnzettel Unterhaltszahlungen bzw. Unterhaltsforderungen Renten Leistungen nach dem BAföG Bescheid über Leistungen nach dem Bildungs- und Teilhabepaket (BuT) Elterngeldbescheid Bei selbständiger Arbeit Gewerbeanmeldung Einkünfte aus selbständiger Tätigkeit Aktueller Steuerbescheid des Finanzamtes oder eine vorläufige Bescheinigung vom Steuerberater