Fragebogen zur Erhebung empirischer Daten zur Erkrankung von Demenz Für Betroffene und Angehörige. Ihr Wohnort (mit Postleitzahl):

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Dagmar Hennie Geiger
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1 Fragebogen zur Erhebung empirischer Daten zur Erkrankung von Demenz Für Betroffene und Angehörige Persönliche Daten Geschlecht: Männlich Weiblich Ihr Wohnort (mit Postleitzahl): Ihr Alter: Unter 20 Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre Jahre 80 Jahre und älter Ihr Beruf / Ihre Tätigkeit: Ich bin selber erkrankt Ich bin Angehörige/r eines Erkrankten Demenzdiagnose gesichert: Ja Nein Wenn bekannt, wie lautet die genaue Diagnose?

2 Wann wurde die Erkrankung ärztlich diagnostiziert bzw. wie lange leiden Sie / Ihr Angehöriger schon an der Erkrankung Demenz? 1.) Durch welche medizinischen Einrichtungen werden Sie/ Ihr Angehöriger mit der Erkrankung Demenz aktuell betreut? (Mehrfachnennungen möglich) - Hausarzt - Welcher Facharzt Medizinisches Versorgungszentrum - Krankenhaus stationär ambulant - Rehabilitationsklinikum stationär ambulant Sonstige Einrichtung: 2.) Welche medizinischen Einrichtungen waren an der Behandlung bisher beteiligt? (Mehrfachnennungen möglich) - Hausarzt - Welcher Facharzt Medizinisches Versorgungszentrum - Krankenhaus stationär ambulant - Rehabilitationsklinikum stationär ambulant Sonstige Einrichtung:

3 3.) Wo befindet sich der aktuell behandelnde Arzt (Hauptansprechpartner)? 4.) Von meinem Hausarzt wurde bei der Erstdiagnose eine ausführliche Anamnese durchgeführt. Erläuterung: 1 trifft nicht zu 10 trifft voll zu ) Folgende standardisierte Screenings wurden bei mir/ meinem Angehörigen mit der Erkrankung Demenz bei der Demenzdiagnosestellung eingesetzt: - Mini-Mental-Status-Test (MMST) - Demenz-Detektions-Test (DemTect) - Test zur Früherkennung von Demenzen mit Depressionsabgrenzung (TFDD)) - Montreal Cognitive Assessment (MoCA) - Uhrzeichentest (UZT) - Sonstige: 6.) Folgende Bestandteile gehören zu meinem Behandlungsplan/ dem Behandlungsplan meines Angehörigen mit der Erkrankung Demenz : - Medikamentöse Behandlung - Tagespflege - Psychotherapie - Neuropsychologische Behandlung / Testung - Physiotherapie - Ergotherapie - Musiktherapie - Selbsthilfegruppen - Sonstige:

4 7.) Fühlen Sie sich/ fühlt sich Ihr Angehöriger mit der Erkrankung Demenz in Ihrer/ seiner Region gut versorgt und gut aufgehoben? Erläuterung: 1 gar nicht gut versorgt 10 sehr gut versorgt Bemerkungen: 8.) Welche Entfernungen nehmen Sie/ Ihre Angehörigen mit der Erkrankung Demenz in Kauf um Gesundheitsangebote, Behandlungen und/oder medizinische Hilfsangebote in Anspruch zu nehmen? 9.) Welche Entfernung erscheint Ihnen für Gesundheitsangebote, Behandlungen und/oder medizinische Hilfsangebote der Erkrankung Demenz sinnvoll? In Bezug auf eine einmalige Behandlung: In Bezug auf mehrere Behandlungen aufgrund einer Diagnose:

5 10.) Welches Hilfsangebot für die Erkrankung Demenz sollte wohnortsnah gehalten werden? Nennen Sie die drei Wichtigsten aus Ihrer Sicht ) Wo sehen Sie in Bezug auf die Versorgung von Patienten mit der Erkrankung Demenz Verbesserungsbedarf? Selbsthilfegruppen Fachtherapeutisches Angebot Psychotherapeutisches Angebot Fahrweg Zeitnahe Termine Erreichbarkeit von Fachärzten Zusammenarbeit zwischen den betreuenden Einrichtungen Wissensvermittlung an die Betroffenen durch die Fachleute Begleitende Angebote neben der medizinischen Betreuung Erläuterungen oder weitere Verbesserungsvorschläge:

6 12.) Wo sehen Sie die größten Schwierigkeiten / Probleme bei der Versorgung von Patienten mit der Erkrankung Demenz? 13.) Nehmen Sie/ nimmt Ihr Angehöriger mit der Erkrankung Demenz an einer Selbsthilfegruppe oder Präventionsgruppe teil oder nehmen Sie/ nimmt Ihr Angehöriger mit der Erkrankung Demenz pflegerische Maßnahmen oder ähnlich gesundheitsbezogene Maßnahmen in Anspruch? Ja Welche: Nein Warum nicht Vielen Dank! Bitte senden Sie den ausgefüllten Fragebogen bis zum an folgende Adresse zurück: Kreisgesundheitsamt Biberach, Rolinstraße 17, Biberach an der Riß

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