FÜR IHRE UNTERLAGEN PFA. Name der befragenden Behörde. Pflegestatistik. A Art des Trägers 1

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1 Name der befragenden Behörde Pflegestatistik Ambulante Pflegeeinrichtungen ( Pflegedienste am PFA Ansprechpartner /-in für Rückfragen ( freiwillige Name: Vielen Dank für Ihre Mitarbeit. FÜR IHRE UNTERLAGEN Telefon: beachten Sie bei der Beantwortung der Fragen die Erläuterungen zu bis 2 in der separaten Unterlage. A Art des Trägers Freigemeinnütziger Träger Freie Wohlfahrtspflege ( einschließlich zugehörigem Spitzenverband nur ein Feld. Deutscher Caritasverband oder sonstiger katholischer Träger... Sst 8 0 Diakonisches Werk oder sonstiger der EKD angeschlossener Träger... Arbeiterwohlfahrt oder deren Mitgliedsorganisation... 2 Deutsches Rotes Kreuz oder dessen Mitgliedsorganisation... Deutscher Paritätischer Wohlfahrtsverband oder dessen Mitgliedsorganisation... 4 Zentralwohlfahrtsstelle der Juden in Deutschland oder jüdische Kultusgemeinde... 5 Sonstiger gemeinnütziger Träger... 6 Sst 7 Nummer der Pflegeeinrichtung SA Privater Träger... 7 Öffentlicher Träger Kommunaler Träger... 8 Sonstiger öffentlicher Träger ( z. B. Land, höherer Kommunalverband... 9 PFA 207 Seite

2 Bemerkungen Zur Vermeidung von Rückfragen unsererseits können Sie hier auf besondere Ereignisse und Umstände hinweisen, die Einfluss auf Ihre n haben. B Art des Pflegedienstes 2 Sst 7 Nummer der Pflegeeinrichtung SA Pflegedienst ( ausschließlich Leistungen nach SGB XI... Sst 9 Pflegedienst mit Leistungen nach SGB XI und weiteren ambulanten Leistungen: häusliche Krankenpflege oder Haushaltshilfe nach SGB V... Mehrfachnennungen möglich. Hilfe zur Pflege nach SGB XII ( früher BSHG... sonstige ambulante Hilfeleistungen ( z. B. Mobiler Sozialer Dienst, familienentlastender Dienst, Mahlzeitendienst Pflegedienst als eigenständiger Dienst in Anbindung an: eine stationäre Pflegeeinrichtung ( Pflegeheim... Mehrfachnennungen möglich. eine Wohneinrichtung ( z. B. Altenheim, Altenwohnheim, betreutes Wohnen... 4 ein Krankenhaus, eine Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung oder ein Hospiz... 5 eine Einrichtung oder einen Dienst der Eingliederungshilfe ( einschließlich Wohnheim für behinderte Menschen... 6 Seite 2 PFA 207

3 C Personalbestand ( Arbeitsverhältnis am für jede nach SGB XI beschäftigte Person ( einschließlich tätiger Inhaberin / tätigem Inhaber eine Zeile ausfüllen. kein Personal melden, das ausschließlich Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag erbringt ( 45b Absatz Satz Nummer 4 SGB XI. Beachten Sie bitte die n zu A, B und C im Schlüsselverzeichnis. 2 Sst 7 Beschäftigungsverhältnis 4 Arbeitsanteil für den Pflegedienst nach SGB XI 5 Überwiegender Tätigkeitsbereich für den Pflegedienst nach SGB XI 6 Pflegedienstleitung Körperbezogene Pflege Betreuung ( 6 Absatz 2 Satz SGB XI Hilfen bei Haushaltsführung Verwaltung, Geschäftsführung Sonstiger Bereich Berufsabschluss ( bei Auszubildenden und ( Um- Schüler / -innen angestrebter 7 Nur ausfüllen für Auszubildende und ( Um- Schüler / -innen 4 Ausbildungsjahr 8 Umschulung 9 2 Ja Nein nur ein Feld zutreffende Ziffer aus Schlüssel A Schlüssel B nur ein Feld zutreffende Ziffer aus Schlüssel C nur ein Feld nur ein Feld Beispiel x 2 7 x x x Seite, PFA Für weitere Personen sind Folgebogen anzulegen. tragen Sie hier die Anzahl der Folgebogen ein:

4 Name der befragenden Behörde C Personalbestand ( Arbeitsverhältnis am für jede nach SGB XI beschäftigte Person ( einschließlich tätiger Inhaberin / tätigem Inhaber eine Zeile ausfüllen. kein Personal melden, das ausschließlich Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag erbringt ( 45b Absatz Satz Nummer 4 SGB XI. Beachten Sie bitte die n zu A, B und C im Schlüsselverzeichnis. Folgebogen Nummer 2 Sst 7 nur ein Feld Beschäftigungsverhältnis 4 Arbeitsanteil für den Pflegedienst nach SGB XI 5 zutreffende Ziffer aus Schlüssel A Schlüssel B Überwiegender Tätigkeitsbereich für den Pflegedienst nach SGB XI 6 Pflegedienstleitung Körperbezogene Pflege Betreuung ( 6 Absatz 2 Satz SGB XI nur ein Feld Hilfen bei Haushaltsführung Verwaltung, Geschäftsführung Sonstiger Bereich Berufsabschluss ( bei Auszubildenden und ( Um- Schüler / -innen angestrebter 7 zutreffende Ziffer aus Schlüssel C Nur ausfüllen für Auszubildende und ( Um- Schüler / -innen 4 Ausbildungsjahr 8 Umschulung 9 2 Ja Nein nur ein Feld nur ein Feld Folgebogen, PFA 207

5 D Pflegebedürftige ( Verträge am für jede nach SGB XI versorgte Person eine Zeile ausfüllen nur SGB XI; keine Visiten nach 7 Absatz SGB XI. Keine Pflegebedürftigen mit ausschließlich Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag ( 45b Absatz Satz Nummer 4 SGB XI melden. Keine Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 melden, die vom ambulanten Pflegedienst ausschließlich ambulante Entlastungsleistungen ( 45b Absatz Satz Nummer SGB XI erhalten. Sst 7 Grad der Pflegebedürftigkeit Pflegegrad Pflegegrad 2 Pflegegrad Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Postleitzahl ( Wohnort 2 nur ein Feld nur ein Feld Beispiel x x Seite 4, PFA Für weitere Personen sind Folgebogen anzulegen. tragen Sie hier die Anzahl der Folgebogen ein:

6 Name der befragenden Behörde D Pflegebedürftige ( Verträge am für jede nach SGB XI versorgte Person eine Zeile ausfüllen nur SGB XI; keine Visiten nach 7 Absatz SGB XI. Keine Pflegebedürftigen mit ausschließlich Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag ( 45b Absatz Satz Nummer 4 SGB XI melden. Keine Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 melden, die vom ambulanten Pflegedienst ausschließlich ambulante Entlastungsleistungen ( 45b Absatz Satz Nummer SGB XI erhalten. Folgebogen Nummer Sst 7 Grad der Pflegebedürftigkeit Pflegegrad Pflegegrad 2 Pflegegrad Pflegegrad 4 Pflegegrad 5 Postleitzahl ( Wohnort 2 nur ein Feld nur ein Feld Folgebogen, PFA 207