Fragebogen zu Krebserkrankungen in der Familie
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- Benjamin Blau
- vor 5 Jahren
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1 Persönliche Daten (Ratsuchende/r) Aktuelles Datum:. : :. Tel.-/Mobil-Nr. :... -Adresse:. Adresse: Beantworten Sie bitte, falls Sie selbst an Krebs erkrankt sind, bzw. waren, noch folgende Fragen und fügen Sie Unterlagen über die Erkrankung bei: Krebserkrankung/ Diagnosedatum: Wann und wo (Name und Adresse des Krankenhauses) wurden Sie operiert? Sind Sie aktuell in Therapie? ja nein Wenn ja: eine OP ist geplant eine Strahlentherapie ist geplant eine Chemo ist geplant Für wann? (Anmerkungen) Seite 1 von 9
2 Bitte tragen Sie in folgende Tabelle Ihre Kinder ein (ohne Stief- und Adoptivkinder): Anzahl Töchter: Söhne: Kind Kind Kind Kind Name, leiblicher Kindsvater? Leben Ihre Kinder noch? Anzahl Ihrer Enkelinnen/Enkel (bei Krebserkrankung bitte Seite 9 verwenden) / / / / Seite 2 von 9
3 Bitte tragen Sie in folgende Tabelle Ihre Geschwister ein. Gesamtanzahl Geschwister : Schwestern: Brüder: Halbgeschwister: (bitte angeben, ob mütterlicher- oder väterlicherseits) (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder Leben die Geschwister noch? Anzahl Töchter/Söhne (bei Krebserkrankung bitte Seite 9 verwenden) / / / / Seite 3 von 9
4 Bitte tragen Sie in folgende Tabelle Ihre Eltern ein. leiblicher Vater leibliche Mutter Leben die Eltern noch? Seite 4 von 9
5 Bitte tragen Sie in folgende Tabelle die Geschwister Ihrer Mutter ein. Gesamtanzahl Geschwister: Schwestern: Brüder: Halbgeschwister: (bitte angeben, ob mütterlicher- oder väterlicherseits) (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder Leben die Geschwister noch? Anzahl Töchter/Söhne (bei Krebserkrankung bitte Seite 9 verwenden) / / / / Seite 5 von 9
6 Bitte tragen Sie in folgende Tabelle die Geschwister Ihres Vaters ein. Gesamtanzahl Geschwister: Schwestern: Brüder: Halbgeschwister: (bitte angeben, ob mütterlicher- oder väterlicherseits) (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder (Halb-)Schwester/Bruder Leben die Geschwister noch? Anzahl Töchter/Söhne (bei Krebserkrankung bitte Seite 9 verwenden) / / / / Seite 6 von 9
7 Bitte tragen Sie in folgende Tabelle Ihre Großeltern mütterlicherseits ein. leiblicher Vater der MUTTER leibliche Mutter der MUTTER Leben die Großeltern noch? Seite 7 von 9
8 Bitte tragen Sie in folgende Tabelle Ihre Großeltern väterlicherseits ein. leiblicher Vater des VATERS leibliche Mutter des VATERS Leben die Großeltern noch? Seite 8 von 9
9 Hatten Sie jeweils andere an Krebs erkrankte Verwandte (z.b. Cousinen, Nichten, Neffen etc.)? Falls ja, tragen Sie bitte diese Personen in folgende Liste ein. Bitte geben Sie genau an, in welchem Verwandtschaftsverhältnis die betroffene Person zu Ihnen steht und zu welchem Familienzweig diese gehört ( Tochter von Tante mütterlicherseits, Sohn von Onkel väterlicherseits ). Falls keiner Ihrer anderen Verwandten an Krebs erkrankt ist, füllen Sie bitte nichts aus. Verwandtschaftsgrad (bitte auch Verwandtschaftslinie genau angeben, z.b. bei Cousinen) Leben die Verwandten noch? Seite 9 von 9
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Eltern, so liegt eine eigene Bedarfsgemeinschaft zwischen der jungen Mutter und dem Kind vor. Hat dieses Kind einen Partner, der ebenfalls im Haushalt der Eltern lebt, so tangiert dies nicht die Bedarfsgemeinschaft.
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Elternfragebogen Teilstationäre Eingliederungshilfe in einer lernpsychotherapeutischen Einrichtung
Landeshauptstadt Potsdam Bereich Gesundheitssoziale Dienste und Senioren Arbeitsgruppe Eingliederungshilfe für Kinder und Jugendliche Elternfragebogen Teilstationäre Eingliederungshilfe in einer lernpsychotherapeutischen
Basisinformation für die Anmeldung / Besuchsbegleitungen / Begleitete Besuche
Basisinformation für die Anmeldung / Besuchsbegleitungen / Begleitete Besuche Füllen Sie dieses Formular im Gespräch mit der Familie möglichst vollständig und gut leserlich aus und senden Sie es per Fax