Fragebogen zur Familie bei familiärem Brust- und Eierstockkrebs
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- Christian Seidel
- vor 6 Jahren
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1 Fragebogen zur Familie bei familiärem Brust- und Eierstockkrebs Patientendaten Name Vorname weiblich geb. am männlich Medizinisches Versorgungszentrum am Universitätsklinikum Münster - MVZ Abteilung für Ambulante Humangenetik Genetische Beratung: Tel Fax: Wichtige Hinweise Bitte füllen Sie den nachfolgenden Fragebogen möglichst vollständig aus. Es sollen alle Familienmitglieder aufgeführt werden, nicht nur von Krebserkrankungen betroffene. Wir benötigen die Geburtsjahre und Alter Ihrer Geschwister, Nichten und Neffen, Eltern, Onkel & Tanten, Cousins & Cousinen und Großeltern. Auf der letzten Seite sollen nochmals alle an Krebs erkrankten Personen detailliert aufgeführt werden. Erklärung zum Ausfüllen Person Geschlecht (ankreuzen) Jahr in dem Brustkrebs festgestellt wurde Legende m: männlich w: weiblich BC: Brustkrebs OC: Eierstockkrebs Ich Jahr in dem Eierstockkrebs festgestellt wurde Geburtsjahr ggf. Sterbejahr Alter (oder Sterbealter) unbedingt eintragen! Jahr in dem anderer Krebs festgestellt wurde, bitte auch Krebsart angeben G1 bis G4: Geschwister 1 bis 4 (älteste 1 jüngste 4) K1 bis K4: meine Kinder 1 bis 4 (älteste 1 jüngste 4) K1-G1 bis K4-G1: Kind 1 von Geschwister 1 bis Kind 4 von Geschwister 1, usw. M: meine Mutter MM: Großmutter mütterlicherseits VM: Großvater mütterlicherseits GM1 bis GM3: Geschwister der Mutter (meine Onkel und Tanten mütterlicherseits) K1-GM1 bis K4-GM4: Cousin/-e 1 bis 4 mütterlicherseits V: mein Vater MV: Großmutter väterlicherseits VV: Großvater väterlicherseits GV1 bis GV4: Geschwister des Vaters (Onkel und Tanten väterlicherseits) K1-GV1 bis K4-GV4: Cousin/-e 1 bis 4 väterlicherseits Halbgeschwister bitte mit X kennzeichnen, gemeinsamen Elternteil mit + Version 4, Seite 1 von 6
2 Ich meine Kinder Ich K1 K2 K3 K4 Meine Geschwister deren Kinder (meine Nichten und Neffen) G1 K1-G1 K2-G1 K3-G1 K4-G1 G2 K1-G2 K2-G2 K3-G2 K4-G2 G3 K1-G3 K2-G3 K3-G3 K4-G3 G4 K1-G4 K2-G4 K3-G4 K4-G4 Version 4, Seite 2 von 6
3 Meine Mutter Meine Großmutter Mein Großvater M m w X Sterbej.: MM m w X Sterbej.: VM m X w Sterbej.: Geschwister der Mutter GM1 deren Kinder (meine Cousins und Cousinen mütterlicherseits) K1-GM1 K2-GM1 K3-GM1 K4-GM1 GM2 K1-GM2 K2-GM2 K3-GM2 K4-GM2 GM3 K1-GM3 K2-GM3 K3-GM3 K4-GM3 GM4 K1-GM4 K2-GM4 K3-GM4 K4-GM4 Version 4, Seite 3 von 6
4 Mein Vater Meine Großmutter Mein Großvater V m X w Sterbej.: MV m w X Sterbej.: VV m X w Sterbej.: Geschwister des Vaters GV1 deren Kinder (meine Cousins und Cousinen väterlicherseits) K1-GV1 K2-GV1 K3-GV1 K4-GV1 GV2 K1-GV2 K2-GV2 K3-GV2 K4-GV2 GV3 K1-GV3 K2-GV3 K3-GV3 K4-GV3 GV4 K1-GV4 K2-GV4 K3-GV4 K4-GV4 Version 4, Seite 4 von 6
5 Platz für weitere Verwandte - Bitte Kennnummer entsprechend dem bisherigen System selbst eintragen (z.b. G5 für Ihr fünftes Geschwister) Version 4, Seite 5 von 6
6 Bitte für alle an Krebs erkrankten Verwandten und ggf. für Sie selbst vollständig ausfüllen Kennnummer Krebsart Erkrankungsalter Name, Vorname Geburtsdatum ggf. Sterbedatum Wann/Wo behandelt (Krankenhaus) Kennnummer Krebsart Erkrankungsalter Name, Vorname Geburtsdatum ggf. Sterbedatum Wann/Wo behandelt (Krankenhaus) Version 4, Seite 6 von 6
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UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Ratzeburger Allee 160 23538 Lübeck UNIVERSITÄTSKLINIKUM Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Direktor: Prof. Dr. med.