SS 2008 Ventrikuläre Arrhythmien

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1 Hauptvorlesung Innere Medizin Hans-Joachim Trappe Medizinische Universitäts-Klinik II II (Kardiologie/Angiologie) Marienhospital Herne Ruhr-Universität Bochum SS 2008 Ventrikuläre Arrhythmien

2 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Plötzlicher Herztod "Natürlicher, unerwarteter Tod kardialer Ursache, plötzliche Bewußtlosigkeit innerhalb von 1 Stunde nach Beginn akuter Symptome" Task Force, Eur Eur Heart J 2002; 4:3-18

3 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Grundsätze im Notfall Beurteilung der hämodynamischen Situation (RR, Bewußtsein) Aufzeichnung eines Elektrokardiogramms (möglichst 12-Kanal-EKG) Erfassung einer kardialen Grunderkrankung (Anamnese, Klinik)

4 National Library of of Medicine, Bethesda, Maryland Diagnostik bei ventrikulären Tachyarrhythmien Untersuchung EKG B-EKG, LZ-EKG Echokardiogramm Herzkatheter (mit EPU) Andere Techniken

5 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex Linksventrikuläre Auswurffraktion (QRS-Komplex > 120 msek) Kardiale Grund- erkrankung Anamnese Ventrikuläre Tachykardie!

6 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Supraventrikuläre Tachykardie mit vorbestehendem oder funktionellem SB Orthodrome "circus movement" Tachykardie mit vorbestehendem oder funktionellem SB Antidrome "circus movement" Tachykardie

7 Verhinderung eines plötzliches Herztodes Verbesserung von Prognose, Symptomatik und Lebensqualität

8 Differentialdiagnostik von Herzrhythmusstörungen im Oberflächen-EKG

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10 Analyse des Elektrokardiogramms Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) AV - Dissoziation nein ja Analyse Breite des QRS-Komplexes Kammer- Tachykardie

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13 Analyse des Elektrokardiogramms Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Breite des QRS - Komplexes msek > 140 msek SVT bei SBB Aberrante L. Antidrome T. bei ALB Kammer- Tachykardie

14 Analyse des Elektrokardiogramms Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Achse des QRS - Komplexes Linkstyp ( > -30 ) nein ja SVT mit SBB Antidrome T. Kammer - Tachykardie

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16 Analyse des Elektrokardiogramms Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) V 1 Morphologie des QRS - Komplexes LSB - artige Form R ((Tachy) ) < R (Sinus) R ((Tachy) ) > R (Sinus) "Kerbe" im QRS - K. SVT KT KT

17 Analyse des Elektrokardiogramms Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Morphologie des QRS-Komplexes LSB-artige Form V 1/2 V 6 Beginn QRS - Spitze der S - Zacke >70 msek qr - Komplex KT KT

18 Analyse des Elektrokardiogramms Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek)

19 Analyse des Elektrokardiogramms Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Morphologie des QRS-Komplexes RSB-artige Form V 1 mono - oder biphasisch KT V 6 R/S - Relation < 1 KT

20 Analyse des Elektrokardiogramms V 1 mono - oder biphasisch V 6 R/S - Relation < 1 KT

21 Analyse des Elektrokardiogramms Tachykardien mit breitem QRS-Komplex V1 (QRS-Komplex > 120 msek) V6 LSB Q Aberration

22 Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Brugada-Syndrom - BRUGADA - Syndrom Pedro und Josep Brugada Rechtsschenkelblock ST-Hebungen in V1-V3 V3 Risiko eines plötzlichen Todes (KF)

23 Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Brugada-Syndrom - Osher/ / Wolff Edeiken Martini/Aihara Brugada/Brugada RSB + ST-Hebung V 1 -V 3 RSB + ST-Hebung V 1 -V 3 RSB + ST-Hebung V 1 -V 3 plötzlicher Tod RSB + ST-Hebung V 1 -V 3 plötzlicher Tod

24 Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Brugada-Syndrom: : Manifestation - Sporadisch, keine Prodromi Palpitationen,, Schwindel Polymorphe Kammertachykardien Kammerflimmern Plötzlicher Tod

25 Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Brugada-Syndrom: : Manifestation - Manifeste Form: dauerhaft vorliegende EKG-Veränderungen Intermittierende Form: EKG- Veränderungen nur temporär Verborgene Form: EKG- Veränderungen nur durch Provokation nachweisbar

26 Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Brugada-Syndrom: : Manifestation - Risiko des plötzlichen Todes ist von der Manifestationsform unabhängig

27 Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Brugada-Syndrom: : EKG-Diagnostik - Rechtsschenkelblock (komplett [QRS >0,12 sek], inkomplett [QRS 0,10-0,11 0,11 sek]) ST-Hebung in V 1 -V 3 P, PQ, QT, QT c unauffällig Diagnostische Methode der Wahl: 12-Kanal-Oberflächen-EKG

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30 Tachykarde Herzrhythmusstörungen - Brugada-Syndrom: : Provokationstests - Demaskierung bei "intermittierendem" oder "verborgenem" Brugada-Syndrom Ajmalin: : 1 mg/kg i.v. Flecainid: : 2 mg/kg i.v. Procainamid: : 10 mg/kg i.v.

31 Behandlung von Rhythmusstörungen - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - "Dense bodies"

32 Pathophysiologie ventrikulärer Herzrhythmusstörungen Arrhythmien KF Ischämie Autonome Dysregulation Substrat Linksventrikuläre Dysfunktion

33 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - VES Bradykarde Arrhythmien Supraventrikuläre Tachykardien KT/TdP TdP/KF SVES Vorhofflimmern

34 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Tachykardien mit breitem (> (> 0,12 s) s) QRS-Komplex - Sinusknoten AV-Knoten RA His-Bündel LA RV LV Tawara- Schenkel rechts Tawara- Schenkel links

35 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex Linksventrikuläre Auswurffraktion (QRS-Komplex > 120 msek) Kardiale Grund- erkrankung Anamnese Ventrikuläre Tachykardie!

36 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Supraventrikuläre Tachykardie mit vorbestehendem oder funktionellem SB Orthodrome "circus movement" Tachykardie mit vorbestehendem oder funktionellem SB Antidrome "circus movement" Tachykardie Ausnahmen

37 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Supraventrikuläre Tachykardie mit AV- Überleitung einer akzessorischen Leitungsbahn Atrioventrikuläre Reentry-Tachykardie bei Vorliegen von Mahaim-Fasern (LSB- Tachykardie) Ausnahmen

38 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Hämodynamisch instabile Situation

39 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Vorgehen bei instabiler Hämodynamik Sofortige Kardioversion Erfassung der Anamnese Analyse des EKGs nach Kardioversion Vergleich der EKGs vor und nach Kardioversion

40 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Hämodynamisch stabile Situation

41 Antiarrhythmische Therapie Sicher nicht harmlos Sorgfältige Auswahl notwendig Keine überflüssige Behandlung Gute Aufklärung des Patienten Hinweise auf Nebenwirkungen Kooperation Hausarzt Kardiologe - Klinik

42 Antiarrhythmische Therapie Sotalol Klasse Ic Amio- daron Klasse Ia

43 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Monomorph Polymorph Torsade de pointes ( Spitzenumkehr-T. ) Kammerflimmern

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45 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (monomorphe Tachykardien) Ajmalin ( mg in 5 min i.v.) Procainamid (10 mg/kg in 5 min i.v.) Lidocain ( mg i.v.) bei akuter Ischämie Programmierte Stimulation ("Überstimulation" im RV!)!) DC-Kardioversion

46 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (monomorphe Tachykardien) Propafenon (1-2 2 mg/kg i.v.) Flecainid (1-2 2 mg/kg i.v.) Sotalol (20 mg in 5 min i.v.) Amiodaron ( mg in 5 min, Dauerinfusion 1050 mg/tag)

47 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Kein Im Zweifelsfall Verapamil

48 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (QRS-Komplex > 120 msek) Ajmalin Im Zweifelsfall

49 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien -

50 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (polymorphe Tachykardien) Mechanismen oft unklar (QT-Zeit- Verlängerungen) Oft bei Antiarrhythmika (Chinidin!)!) Absetzen aller Antiarrhythmika Isoproterenol (1-4 4 µg/min) Atropin (0,5-1,0 mg i.v., max 0,04 mg/kg)

51 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (polymorphe Tachykardien) Temporäre RV-Stimulation Akutrevaskularisation bei Myokardinfarkt (PTCA, ACVB-Op) Amiodaron ( mg in 5 min, Dauerinfusion 1050 mg/tag) Vorsicht: Klasse I Antiarrhythmika

52 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (Torsade de depointes Tachykardien)

53 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (Torsade de depointes Tachykardien) Angeboren: Romano-Ward-Syndrom, Jervell-Lange-Nielson-Syndrom Erworben: Klasse I/III Antiarrhythmika (Chinidin, Sotalol) Typisch: "Spitzen-Umkehr- Tachykardien"

54 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Tachykardien mit breitem QRS-Komplex (Torsade de depointes Tachykardien) Absetzen aller Antiarrhythmika Magnesiumsulfat 2 g i.v. ((Bolus), bei Erfolglosigkeit: erneut 2 g i.v. Dauertherapie: Magnesiumsulfat 500 mg/stunde Isoproterenol (1-4 4 µg/min) Temporäre RV-Stimulation

55 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien - Kammerflimmern

56 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Ventrikuläre Tachyarrhythmien -

57 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Kammerflimmern - Sofortige Defibrillation Herz-Lungen-Wiederbelebung Erweiterte Reanimation Zeitintervall Kammerflimmern-Therapiebeginn Jede Minute verschlechtert die Prognose um 10%

58 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Kammerflimmern - [2-n-Butyl-3-(3,5-dijod-4-beta-diäthylamino- diäthylaminoäthoxybenzoyl)-benzofuran-hydrochlorid] benzofuran-hydrochlorid]

59 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Kammerflimmern - Dosierung bei intravenöser Applikation (Therapie-refraktäres refraktäres Kammerflimmern) 300 mg Amiodaronhydrochlorid Bolus i.v. Dauerinfusion von mg Amiodaronhydrochlorid /kg KG pro 24 Stunden Infusion ml 5% Glukoselösung

60 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Kammerflimmern - Amiodarone in inthe Out-of-Hospital Resuscitation of ofrefractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias 505 Patienten Amiodaron Plazebo Erfolgreiche Reanimation-Plazebo: : 26% Erfolgreiche Reanimation-Amiodaron: : 56%

61 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Kammerflimmern - Pts Pts Surviving to to Admission (%) (%) All All pts pts VF VF Asystole ROSC No No ROSC Amiodarone Placebo Kudenchuk P et et al., al., N Engl EnglJ Med Med1999; 341:

62 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Kammerflimmern - Pts Pts Surviving Surviving to to Admission Admission (%) (%) Time Time to to admission admission of of Amio Amio or or Placebo Placebo (min) (min) Amiodarone Amiodarone Placebo Placebo Kudenchuk P et et al., al., N Engl EnglJ Med Med1999; 341:

63 Herzrhythmusstörungen im Notfall - Kammerflimmern - # Pt Überlebend Hypotonie Bradycard. Amiodaron 246 Pt 108 Pt (44%) 145 Pt (59%) 101 Pt (41%) p < Placebo 258 Pt 88 Pt (34%) 123 Pt (48%) 65 Pt (23%) Kudenchuk P et et al., al., N Engl EnglJ Med Med1999; 341:

64 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - Antiarrhythmika Klassen I, I, III ICD- Therapie

65 Antiarrhythmika-Therapie Klasse I Antiarrhythmika 1445 Patienten Myokardinfarkt Ventrikuläre Extrasystolen Encainid/Flecainid (730 Pt) Plazebo (725 Pt) CAST, N Engl EnglJ Med Med1989

66 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - Substrat KF Implantierbarer Defibrillator "Ohne Effekt" Keine direkte Beeinflussung Palliative Maßnahme zur Therapie der "elektrischen Katastrophe"

67 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - Voraussetzungen zur Implantation bipolar Easytrak-Elektrode Elektrode ((Guidant,, USA)

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69 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - Befunde KF KF + KT KF/KT + SA- AV-Blockierung KF/KT, HI III ICD-Typ 1-Kammer ICD 1-Kammer-ICD, ATP 1-Kammer-ICD, VVIR 2-Kammer-ICD (R) Biventrikulärer ICD

70 Überlebensraten ICD-Therapie MHH - Ruhr-Universität Bochum % Total-L PHT KHT Monate

71 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - HERZINSUFFIZIENZ

72 Inzidenz/1000/Jahr Herzinsuffizienz Ätiologie --Inzidenz --Prognose 00,04 0,20,2 0,30,1 16,8 9,8 9,8 9,6 9,6 5,9 5,9 3,9 3,9 1,7 2,3 1,7 2,3 0,7 0, > >84 Alter (Jahre) Männer Männer Frauen Frauen Cowie Cowieet et al., al., EHJ EHJ

73 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - 24% NYHA II N = % NYHA III N = % 64% 26% 59% 11% NYHA IV N = 27 33% PHT Herzinsuffizienz andere 56% MERIT-CHF Study Group, Lancet

74 Herzinsuffizienz und tachykarde Rhythmusstörungen NYHA Klassifikation QRS-Breite Herzinsuffizienz LVEDP dp/dt dt LV-Auswurf- fraktion LSB Leitungs- störungen

75 Herzinsuffizienz und tachykarde Rhythmusstörungen Was bewirkt die elektrische Stimulation? "Biventricular pacing may have a favorable effect on systolic function and may improve cardiac hemodynamics". M. M. Mower, Clin ClinRes 1990; 38:822A

76 Biventrikuläre Stimulation - Ergebnisse Progressive Heart Failure Mortality 4 4 3,5 3,5 3,7 3,7 3,5 3,5 3,7 3,7 3,5 3, ,5 2,5 % 2 2 1,5 1,5 1,6 1,6 2,2 2,2 1,5 1,5 1,7 1,7 % 1 1 0,5 0,5 0 0 CRT CRT 0 0 No No CRT CRT 0 0 Contak Contak CD CD Insync Insync ICD ICD Miracle Miracle Mustic Mustic Overall Overall Bradley DJ DJ et et al; al; JAMA

77 Biventrikuläre Stimulation - Ergebnisse Non-Heart Failure Mortality % 4 3,5 3,5 3 2,5 2,5 2 1,5 1,5 1 0,5 0,5 0 3,8 3,8 2,9 2,9 2,9 2,9 CRT CRT 3,4 3,4 3,2 3,2 2,9 2,9 % 3,3 3,3 2,5 2,5 0 No No CRT CRT 2,8 2,8 Contak Contak CD CD Insync Insync ICD ICD Miracle Mustic Mustic Overall Overall Bradley DJ DJ et et al; al; JAMA

78 Biventrikuläre Stimulation - Ergebnisse % ,5 4,5 5,1 5,1 All-Cause Mortality 5,3 5,3 CRT CRT 3,4 3,4 4,9 4,9 % 6,5 6, ,1 7,1 No No CRT CRT Contak Contak CD CD Insync Insync ICD ICD Miracle Miracle Mustic Mustic Overall Overall 0 0 6,3 6,3 Bradley DJ DJ et et al; al; JAMA

79 Biventrikuläre Stimulation - Ergebnisse C O M P A N I O N (CRT Reduces Hospitalization and Mortality in in CHF) 1520 Patienten (67% Männer, 33% Frauen, mittl.. Alter 67 Jahre) Drug-therapy DT+ CRT DT+CRT+ICD 308 Pt Pt 617 Pt Pt 595 Pt Pt Bristow MR MR et et al; al; ACC

80 Biventrikuläre Stimulation - Ergebnisse C O M P A N I O N DT + CRT + ICD # Pt KHK LV-EF QRS (ms) QRS > 120 ms 72 46% 59+13% % % 38+12% % % 26+8% % Bristow MR MR et et al; al; ACC

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82 Plötzlicher Herztod - Primärprophylaxe - M A D I T II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) Pt mit altem Myokardinfarkt (>1 Mo mach MI) Auswurffraktion < 30% Konventionelle ICD Medikamente (BB, ACE)

83 Plötzlicher Herztod - Primärprophylaxe - M A D I T II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) 20. November 2001 Signifikante Steigerung der Überlebensrate in der ICD-Gruppe

84 Plötzlicher Herztod - Primärprophylaxe - M A D I T II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) 1200 Patienten (71 Zentren USA, 5 aus Europa, Alter Jahre) Reduktion Letalität: 30%

85 M A D I T II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial)

86 M A D I T II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) LVEF < 25% QRS-Breite > 0,15 s

87 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - Schlußfolgerungen In den vergangenen Jahren sind eine Reihe von Studien zur Primärprophylaxe des PHT durchgeführt worden, die sich in Design, Methodik und Durchführung unterscheiden. Bei Pt mit überlebtem KF, schnellen KT und KT bei schlechter EF ist die Indikation zur ICD-Therapie klar und unumstritten.

88 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - Schlußfolgerungen Die biventrikuläre Stimulation ist ein vielversprechendes Verfahren bei Pt mit anderweitig therapierefraktärer Herzinsuffizienz (Med., Abl., Op.). Die bisherigen Ergebnisse zeigen nicht nur eine Verbesserung der Hämodynamik, sondern auch der Lebensqualität.

89 Behandlung von Rhythmusstörungen - Langzeit-Strategie - Schlußfolgerungen Nach neusten Studien-Ergebnissen führt die biventrikuläre Stimulation nicht nur zur Verbesserung von HD und Lebensqualität, sondern erhöht auch die Überlebensrate. Allerdings fehlen trotz großer Pt-Zahlen Langzeit-Ergebnisse über längere mittlere Beobachtungszeiten.

90 Behandlung --KT/TdP/KF TdP/KF - CAST I MIRACLE MADIT I+II Juni 2008 COMPANION MUSTT CABG-PATCH