3. RUMPF. Kurs I Bewegungsapparat - Rumpf PRÄPARIERGEBIETE

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1 14 3. RUMPF Die Gestalt des Rumpfes wird durch das knöcherne und knorpelige Skelett, die Rumpfmuskulatur und die Brustdrüse geprägt. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 3.1. Regio pectoralis 3.2. Regio abdominalis 3.3. Regio thoracica posterior 3.4. Regio lumbalis HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen. Die Haut wird von medial nach lateral präpariert und zur Seite zurückgeklappt. Dabei werden in der Regio pectoralis die Mamillen mit einem ca. 1 cm breiten Hautring ausgespart. In der Regio abdominalis wird der Bauchnabel mit einem ca. 1 cm breiten Hautring ausgespart

2 Regio pectoralis Bei der Präparation im Unterhautfettgewebe der ventralen Brustwand wird mit der Präparation der Rr. cutanei anteriores pectorales der Aa./Vv./Nn. intercostales über dem 2. bis 5. Intercostalraum begonnen. Dazu wird das subkutane Fettgewebe bis auf die oberflächliche Faszie (Fascia thoracica externa) in der Medianlinie gespalten. In der zwischen Subkutis und Faszie entstandenen Schicht wird stumpf nach lateral eingegangen und die Intercostalräume ertastet. Die Subkutis wird so weit von der Faszie abgelöst, bis die durch die Faszie in die Subkutis eintretenden segmentalen Nerven und Gefäße sichtbar werden. Dabei ist es ratsam, die (meist blutgefüllten) begleitenden Venen als Leitstrukturen zu nutzen. Bei der Präparation der weiblichen Brustdrüse ist auf die großen Gefäße (Rr. mammarii mediales a. thoracicae internae und Rr. mammarii laterales a. thoracicae lateralis), die auf die Mamille zulaufen, zu achten. Bei geeigneten Präparaten (wenig Unterhautfettgewebe) sollen die Gefäße dargestellt werden. Anschließend wird der Drüsenkörper über der Faszie des großen Brustmuskels (epifaszial) abgetragen. Nun kann der Grundaufbau der weiblichen Brust an Hand eines Vertikalschnittes durch die Mamille studiert werden. Am lateralen Rand des M. pectoralis major ist die V. thoracoepigastrica aufzusuchen. Hierzu wird das Subkutangewebe ca. 2 Querfinger lateral des Muskelrandes in Höhe des 4. Intercostalraumes stumpf gespalten und die Vene nach kranial und nach distal verfolgt. Um einen besseren Zugang zur Achselhöhle zu bekommen, wird der M. pectoralis major zunächst stumpf von seiner Unterlage gelöst. Seine Pars sternalis wird mit einem Bogenschnitt im Bereich der Knochenknorpelgrenze der Rippen durchtrennt und nach lateral verlagert. Dabei ist auf die Nn. pectorales am Unterrand des Muskels zu achten. Der jetzt freiliegende M. pectoralis minor wird im nächsten Schritt vom Binde- und Fettgewebe befreit. Darunter liegende Strukturen, insbesondere die A. und V. thoracica lateralis und die am lateralen Rand austretenden Nn. pectorales laterales werden dargestellt und bis zur Fossa axillaris verfolgt. In Abstimmung mit dem Präparierenden der Regio axillaris wird nun der N. thoracicus longus und der N. intercostobrachialis aufgesucht. Dazu wird die Faszie auf dem M. serratus anterior ca. 2 cm unterhalb des vorderen Randes des M. latissimus dorsi in Verlaufsrichtung des Muskels gespalten. Nachdem die Leitungsbahnen aufgesucht worden sind, wird die restliche Fascia axillaris zur vollständigen Freilegung des M. serratus anterior abgetragen. Dabei wird auch die Faszie des M. latissimus dorsi so weit wie möglich entfernt, um den Muskel anschließend von der Brustwand mobilisieren zu können. In 2 Intercostalräumen wird lateral des Sternums die Intercostalmuskulatur gefenstert, um die A. et V. thoracica interna freilegen zu können. Dabei ist unbedingt auf die Erhaltung der parietalen Pleura (Pleura costalis) zu achten. Nach Entfernung des Subkutangewebes wird zunächst die Faszie des M. pectoralis major dargestellt und anschließend entfernt. Dabei sind die präparierten Rr. cutanei nn. intercostales zu erhalten. Des Weiteren ist auf die zum Trigonum clavipectorale verlaufende V. cephalica am oberen Rand des Muskels zu achten.

3 Regio abdominalis Die Hautvenen an der ventralen Bauchwand sind variabel ausgebildetet. Sie drainieren in das Saphenasystem der Inguinalgegend und zur Achselhöhle. Die nach kaudal verlaufende paarige V. epigastrica superficialis anastomisiert an der vorderen Bauchwand mit der nach kranial verlaufenden paarigen V. thoracoepigastrica. Die Hauptstämme dieser Venen sollten aufgesucht und ihre Mündung dargestellt werden. Zu den Hautnerven der ventralen Bauchwand gehören die Rr. cutanei anteriores et laterales der Nn. intercostales, der R. cutaneus n. iliohypogastrici, und der R. cutaneus n. ilioinguinalis. Beispielhaft werden die Rr. cutanei anteriores der Nn. intercostales präpariert. Dazu wird das subkutane Fettgewebe bis auf die oberflächliche Faszie in der Medianlinie gespalten. In der zwischen Subkutis und Faszie entstandenen Schicht wird stumpf nach lateral eingegangen. Die Subkutis wird so weit von der Faszie abgelöst, bis die durch die Faszie in die Subkutis eintretenden segmentalen Nerven und Gefäße sichtbar werden. Die Austrittsstellen der Hautäste der kaudalen Interkostalnerven aus der Rektusscheide liegen ca. 3-4 cm lateral der Medianlinie und sind ca. 2-3 Querfinger voneinander entfernt. Um die Leitungsbahnen genügend freilegen zu können, wird das subkutane Fettgewebe in Verlaufsrichtung der Nerven gespalten. Insgesamt sollten 2-3 Rr. cutanei anteriores präpariert werden. Anschließend wird die gesamte Subkutis unter Erhaltung der präparierten Strukturen abgetragen. Nach großzügiger Entfernung des Subkutangewebes wird die Fascia abdominis superficialis unter Schonung der oberflächlichen Leitungsbahnen abgetragen und die präparierten Hautnerven bis zum Eintritt in die Muskulatur verfolgt. Zur Darstellung des M. obliquus externus abdominis und seiner Aponeurose wird die Faszie großflächig abgelöst. Dabei wird der Anulus inguinalis superficialis (Loch in der Externusaponeurose) identifiziert. Um den M. obliquus internus abdominis freilegen zu können, muss der M. obliquus externus abdominis durch kreuzförmige Schnittführung durchtrennt werden. Dazu wird die Externusaponeurose 1 bis 2 Querfinger kranial des äußeren Leistenringes gespalten. Der erste Schnitt wird unter Aufsicht des Betreuers parallel zur Verlaufsrichtung der Muskelfasern nach kranial und lateral bis in Höhe der 10. Rippe geführt. Dabei wird die zur Bauchwand zeigende innere Muskelfaszie mit durchtrennt, bleibt aber am Muskel fixiert. Zur Vermeidung einer gleichzeitigen Durchtrennung des M. obliquus internus abdominis wird die Aponeurose zunächst auf einer Länge von 2-3 cm gespalten, um dann den Schnitt unter Kontrolle des tastenden Fingers zu verlängern. Der zweite Schnitt wird beginnend auf der Medioclavicularlinie in Höhe der 5. bis 6. Rippe unter rechtwinkliger Kreuzung des ersten Schnittes zur Mitte der Crista iliaca geführt. Zur Freilegung des M. transversus abdominis muss der M. obliquus internus abdominis unter Schonung des M. transversus abdominis und der zwischen den Muskeln verlaufenden Leitungsbahnen durch Y- förmige Schnittführung durchtrennt werden. Der erste Schritt wird analog zum Vorigen - jetzt aber quer zur Verlaufsrichtung der Muskelfasern - nach kranial und lateral geführt. Auch hier sollte der Schnitt wieder unter Kontrolle des tastenden Fingers erfolgen. Der zweite Schnitt wird von der ersten Schnittkante schräg nach medial oben in Verlaufsrichtung der Muskelfasern bis zum Übergang der Internusaponeurose in die Rektusscheide gesetzt. Unter Erhaltung der Faszie, die den M. obliquus internus abdominis innen überzieht, wird der M. transversus abdominis präpariert und die hier verlaufenden Nerven und Gefäße dargestellt. Dabei werden die Nn. intercostales, die im Bindegewebe zwischen M. obliquus abdominis internus und M. transversus abdominis verlaufen, präpariert. Sie kommen von kranial-lateral und verlaufen nach distal-medial. Darüber hinaus sind die Nn. iiliohypogastricus et ilioinguinalis aufzusuchen und darzustellen. Nach sauberer Darstellung der Rektusscheide wird diese durch einen T-Schnitt eröffnet. Dazu wird der Schnitt über die Mitte des vorderen Blattes der Rektuscheide geführt. Um diese türflügelartig aufklappen zu können, muss der M. rectus abdominis vom vorderen Blatt gelöst werden.

4 17 Dabei ist darauf zu achten, dass der Muskel mit Zwischensehnen, den Intersectiones tendineae, am vorderen Blatt verwachsen ist. Diese Intersectiones werden scharf von der Rectusscheide getrennt. Zur Erhaltung der durchtretenden Leitungsbahnen werden die Gefäße und Nerven durchgezogen. Nach vollständiger Freilegung des Muskels wird dieser stumpf unterminiert, um die von lateral eintretenden Leitungsbahnen die Rr. ventrales nn. intercostales - darstellen zu können. Ein evtl. vorhandener M. pyramidalis wird ebenfalls präpariert. Die aus den Vasa iliaca externa entspringenden und mit dem Leistenband schräg nach kranial-lateral verlaufenden A. und V. circumflexa ilium profunda werden an der Crista iliaca zwischen den Mm. obliquus internus et transversus abdominis aufgesucht und dargestellt. Um die A. et V. epigastrica inferior darstellen zu können, wird der M. rectus abdominis in einer Körperhälfte auf dem Niveau des Nabels durchtrennt und abgehoben. Die Gefäßstraße verläuft an der Innenseite des Muskels ca 2 Querfinger lateral des Nabels nach kranial, um dort mit der A. et V. epigastrica superior zu anastomosieren.

5 Regio thoracica posterior et lumbalis Zunächst werden die medialen und lateralen Hautnerven der dorsalen Rumpfwand dargestellt. Zur Präparation der segmentalen Rr. cutanei mediales der Rr. dorsales nn. spinalium werden lateral der Dornfortsätze der Wirbelsäule die zarten Hautvenen aufgesucht, bis zu ihrem Eintritt in die Faszie ca. 1-2 cm lateral der Linea mediana posterior verfolgt und freigelegt. Da die Nerven gemeinsam mit den Venen die Faszie durchlaufen, bieten die feinen, meist blutgefüllten und daher dunklen Gefäße eine Orientierungshilfe. Die segmentalen Nervenaustrittspunkte, die ca. 2 bis 3 Querfinger voneinander entfernt liegen, werden von Fettgewebe gesäubert. Es sollen 2-3 der entsprechenden Nerven dargestellt werden. Die lateralen Rr. cutanei laterales der Rr. dorsales nn. spinalium sind erst im unteren Thorakalbereich zu finden und können bei geeigneten Präparaten mit wenig Unterhautfettgewebe zusätzlich dargestellt werden. Hier treten sie ca. 4-5 cm lateral der Dornfortsätze aus der Faszie aus. Die Vorgehensweise sollte der oben beschriebenen gleichen. Die Nn. clunium superiores treten kranial der Crista iliaca und des M. glutaeus maximus aus der Fascia thoracolumbalis aus, um nach laterokaudal zu verlaufen. In Abstimmung mit dem Präparierenden der Regio glutealis werden ca. 3 Querfinger lateral des M. erector spinae zunächst die Begleitvenen der Nn. clunei aufgesucht, bevor die Nerven selbst identifiziert werden können. Jetzt kann die oberflächliche Faszie unter Schonung der durchtretenden Nerven von der Rückenmuskulatur abgelöst werden. Nach Entfernung der Faszie werden die dorsalen Schultergürtelmuskeln - M. trapezius, Mm. rhomboidei, M. teres major et M. latissimus dorsi - und deren Leitungsbahnen präpariert. Dann wird die Faszie über dem M. infraspinatus und M. teres minor eröffnet, um den Ursprung und Ansatz dieser beiden Muskeln studieren zu können. Nachdem der M. trapezius vollständig freigelegt und gesäubert wurde, erfolgt nun die Abtrennung des Muskels von den Dornfortsätzen der Brustwirbelsäule von kaudal nach kranial. Dazu wird die Pars ascendens m. trapezius stumpf unterminiert und gelöst. Dabei ist auf die bereits präparierten sensiblen Spinalnervenäste zu achten. Außerdem sollte ein gleichzeitiges Ablösen des darunterliegenden M. rhomboideus major und des M. latissimus dorsi durch zu tiefes Eingehen mit dem Messer vermieden werden. Nachdem die gesamte Ursprungssehne mobilisiert worden ist, wird der Muskel nach lateral verlagert. Dabei ist auf den N. accessorius und die ihn begleitenden Rr. superficialis et profundus a. transversa cervicis zu achten. Im Anschluß daran sind die Mm. rhomboidei aufzusuchen und die zwischen M. rhomboideus minor et major austretenden Gefäße - A. et V. transversa cervicis - ist zu identifizieren. Zur vollständigen Darstellung des M. latissimus dorsi wird sein kranialer Rand glatt begrenzt. Dabei wird seine gemeinsame Ursprungssehne mit dem M. serratus posterior inferior von der Fascia thoracolumbalis scharf getrennt. Das oberflächliche Blatt der Faszie wird über dem Muskel entfernt. Dabei muß das Trigonum lumbale am distalen Rand des M. latissimus dorsi beachtet werden. Nun wird der M. latissimus dorsi bogenförmig unter Schonung des darunterliegenden M. serratus posterior inferior durchtrennt. Die Schnittführung beginnt kranial ca. 3 bis 4 Querfinger lateral der Wirbelsäule und wird nach laterokaudal fortgesetzt. Gleichzeitig wird der schon bereits an der Bauchwand präparierte M. obliquus externus abdominis an der dorsalen Rumpfwand freigelegt. Des Weiteren kann nun auch das Trigonum lumbale (costolumboabdominale). studiert werden Es wird durch den M. latissimus dorsi, den M. obliquus externus abdominis und die Crista iliaca begrenzt. Den Boden dieses muskelschwachen Dreieckes bildet der M. obliquus internus abdominis. Im letzten Schritt wird die tiefe, sog. echte Rückenmuskulatur - M. erector spinae präpariert. Zunächst wird der M. serratus posterior inferior durchtrennt. Um den M. erector spinae sichtbar zu machen, wird darüber hinaus die gemeinsame Ursprungsaponeurose von M. latissimus dorsi und M. serratus posterior inferior mobilisiert.

6 19 Anschließend wird das oberflächliche Blatt der Fascia thoracolumbalis längs gespalten und eröffnet. Nun werden die zum lateralen Trakt gehörenden Mm. Iliocostalis et longissimus inspiziert und stumpf voneinander gelöst. Zur Präparation des medialen Traktes wird zwischen M. longissimus thoracis und M. spinalis (nur im Bereich der Brustwirbelsäule) eingegangen, und die Muskeln werden voneinander gelöst. Dabei ist auf sensomotorische Äste der Rr. dorsales nn. spinalium mit begleitenden Segmentgefäßen zu achten. Der M. multifidus wird unter den Mm. iliocostalis lumborum und longissimus aufgesucht. Er stellt sich im sacrolumbalen Bereich als mächtiges Muskelsystem zwischen Os sacrum sowie den Quer- und den Dornfortsätzen der Lendenwirbelsäule dar. Dazu müssen die sehnigen Ursprünge der bedeckenden Muskeln am Os sacrum, an der Crista iliaca und an den Procc. spinosi et costarii der Lendenwirbel gelöst und die Muskulatur nach lateral verlagert werden. An einer der beiden Körperhälften werden nun noch die wirbelsäulennahen Anteile des M. erector spinae präpariert. Zur Darstellung der hier gelegenen tiefen, kurzen Mm. semispinales et rotatores wird in einem ca. handbreiten Abschnitt der Brustwirbelsäule die oberflächliche Muskulatur entfernt. In 3-4 benachbarten Segmenten sollten zum Schluß beispielhaft diese tiefen kurzen Muskeln entfernt und die Foramina intervertebralia mit den hier austretenden Rr. dorsales nn. spinalium dargestellt werden.

7 20 4. ARM Die Gestalt des Armes wird durch das knöcherne Skelett, die Arm- und die Schultergürtelmuskulatur geprägt. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 4.1. Regio infraclavicularis et axillaris 4.2. Regio brachii et cubiti anterior 4.3. Regio antebrachii anterior 4.4. Palma manus 4.5. Regio deltoidea, brachii et cubiti posterior 4.6. Regio antebrachii posterior 4.7. Dorsum manus HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen. 4.1.

8 Regio infraclavicularis et axillaris In dieser Region findet man zwei deutliche Vertiefungen der Haut. Dabei handelt es sich um die infraclaviculär gelegene Mohrenheimsche Grube (Fossa infraclavicularis) und die zwischen Oberarm und seitlicher Brustwand gelegene Vertiefung, die Fossa axillaris, die mit der Stellung des Armes ständig ihre Form und Größe wechselt. Sie wird von einer vorderen und einer hinteren Achselfalte begrenzt. Davon zu unterscheiden ist die tiefer gelegene, mit Binde- und Fettgewebe sowie Gefäßen und Nerven ausgefüllte Achselhöhle (Spatium axillare). Letzteres stellt bei mäßig abduziertem Arm eine unregelmäßig vierseitige, von Faszien begrenzte Pyramide dar, deren Spitze sich hinter dem Schlüsselbein in das seitliche Halsdreieck fortsetzt und deren Basis die behaarte Achselgrube darstellt. Am Schnittrand über der Clavicula werden zunächst die auf die ventrale Rumpfwand übertretenden Fasern der mimischen Muskulatur des Halses Platysma identifiziert, abgehoben und nach kranial verlagert. Dabei sollten die ebenfalls vom Hals zur Brustwand verlaufenden Nn. supraclaviculares erhalten bleiben. Im epifaszialen Fettgewebe der Fossa axillaris werden die Lnn. axillares superficialis aufgesucht. Diese können nach ihrer Präparation entfernt werden. Anschließend wird das Subkutangewebe bis zur Fascia axillaris abgetragen. Bei geeigneten Präparaten mit wenig Unterhautfettgewebe kann der N. intercostobrachialis des zweiten Interkostalnerven, welcher dicht vor der Ansatzsehne des M. latissimus dorsi zu finden ist, präpariert werden. Er wird nach distal verfolgt, wenn möglich bis zum N. cutaneus brachii medialis. Beide Hautnerven kommunizieren untereinander und beteiligen sich an der Innervation der Haut der Fossa axillaris und der medialen Seite des Oberarmes. Durch Entfernung des infraclaviculär gelegenen Subkutangewebes ist die oberflächliche Körperfaszie über den Mm. pectoralis major et deltoideus sichtbar geworden. Nun erfolgt ein stumpfes Auseinanderdrängen der beiden Muskeln, so dass die variabel ausgebildete V. cephalica im Sulcus deltoideopectoralis identifiziert werden kann. Dabei wird die vom Arm kommende Hautvene zusammen mit dem R. deltoideus a. thoracoacromialis aus dem Bindegewebe herausgelöst und bis in das Trigonum clavipectorale in der Fossa infraclavicularis (Mohrenheimsche Grube) verfolgt. Zur Präparation der Strukturen im Trigonum clavipectorale wird die Pars clavicularis m. pectoralis major von der Clavicula abgetrennt und die Verbindung des großen Brustmuskels zu einem in der Tiefe des Trigonum clavipectorale gelegenen derben Faszienblatt Fascia clavipectoralis - gelöst. Der Schnitt wird so geführt, dass der Muskellappen weit nach lateral und kaudal geklappt werden kann. Dabei ist auf den Erhalt der in die Faszie ein- und austretenden Leitungsbahnen - Rr. pectorales a. thoracoacromialis et Nn. pectorales - zu achten. Nun wird die Ausdehnung der tiefen Faszie und ihre Beziehung zur V. subclavia, zum M. pectoralis minor und zum M. subclavius studiert. Um einen besseren Zugang zur Achselhöhle zu bekommen, wird die Fascia axillaris identifiziert und anschließend von ihrer Verankerung am M. pectoralis major gelöst sowie von lateral unterminiert. Danach wird der Muskel unter Erhalt der ihn versorgenden Nerven und Gefäße nach laterokranial verlagert. (Seine Pars abdominalis wird unter Erhalt der Rectusscheide und seine Pars sternalis unter Erhalt der Rr. cutanei anteriores der Nn. intercostales und der A. thoracica interna im benachbarten Präparationsgebiet - Regio pectoralis - am Ursprung durchtrennt.) Der nun freiliegende M. pectoralis minor wird im nächsten Schritt vom Binde- und Fettgewebe befreit. Darunter liegende Strukturen, insbesondere die A. und V. thoracica lateralis und die am lateralen Rand austretenden Nn. pectorales laterales werden bis zur Fossa axillaris verfolgt. Nun wird der die hintere Achselfalte bildende M. latissimus dorsi aufgesucht, mobilisiert und dessen Leitungsbahnen - A., V. et N. thoracodorsalis - dargestellt. Dabei wird die Fascia axillaris auf dem M. serratus anterior gespalten und der N. thoracicus longus mit begleitenden Ästen der A. et V. thoracodorsalia präpariert.

9 22 Nun werden die großen Leitungsbahnen der Achselhöhle aufgesucht und vollständig dargestellt. Dazu wird die Fascia clavipectoralis eröffnet und abgetragen, lockeres Binde- und Fettgewebe entfernt und die bindegewebige Gefäß-Nerven- Scheide eröffnet. Präparationsziel ist die Darstellung der von ventromedial nach dorsolateral gestaffelten Anordnung von V. subclavia, A. subclavia und Plexus brachialis. Darüber hinaus ist der Ursprung der A. thoracoacromialis aus der A. subclavia aufzusuchen und deren Äste - Rr. acromiales, deltoidei, claviculares et pectorales - darzustellen. Abschließend wird der kranial der A. subclavia gelegene Plexus brachialis mit den Nn. pectorales, die zu den proximalen Abgängen des Plexus gehören - studiert. In einem nächsten Schritt wird der M. pectoralis minor von seinen Ursprungsstellen an den Rippen gelöst und ebenfalls nach lateral verlagert. Damit wird der zweite vom kleinen Brustmuskel bedeckte Abschnitt der großen Leitungsbahnen, der die A. et V. axillaris sowie die Fasciculi medialis, lateralis et posterior des Plexus brachialis beinhaltet, für die Präparation zugängig. Distal des M. pectoralis minor befindet sich der dritte Abschnitt der großen axillären Leitungsbahnen. Hier sind neben der A. und V. axillaris die aus den Faszikeln hervorgegangenen großen peripheren Nerven des Plexus brachialis N. ulnaris, N. medianus mit variabel ausgebildeter Medianusgabel, N. musculocutaneus, N. axillaris, N. radialis, Nn. cutanei brachii et antebrachii medialis - darzustellen. Im letzten Schritt wird die Präparation der Äste der A. axillaris vervollständigt. Zunächst wird die A. subscapularis aufgesucht. Diese wird bis zu ihrer Aufzweigung in die A. circumflexa scapulae und die bereits freigelegte A. thoracodorsalis verfolgt. (Alternativ kann auch die A. thoracodorsalis an der Innenseite des M. latissimus dorsi nach kranial verfolgt und im Weiteren dann die Aufzweigung der A. scapularis dargestellt werden.) Die A. thoracica lateralis ist ebenfalls aufzusuchen und darzustellen.

10 Regio brachii et cubiti anterior Bei der Präparation des Unterhautfettgewebes ist auf folgende Strukturen zu achten: Die Vena basilica ist im Sulcus bicipitalis medialis aufzusuchen und ihr Verlauf nach distal bis zur Ellenbeuge zu verfolgen. Hier ist besonders auf die auf der Aponeurose des M. biceps brachii liegende Vena mediana cubiti, welche die V. basilica mit der V. cephalica verbindet, zu achten. Auf evtl. vorliegende Varietäten der epifaszialen Venen in der Regio cubiti anterior (V. mediana antebrachii) ist zu achten. Die Vena basilica durchbohrt in der Mitte des Oberarmes am sog. Hiatus basilicus die Fascia brachii, um in der Tiefe in die V. brachialis zu münden. Die Vena cephalica ist im Sulcus bicipitalis lateralis darzustellen und ihr Verlauf nach distal bis zur Ellenbogenbeuge zu verfolgen. Nach proximal ist sie bis in die Furche zwischen M. pectoralis major und M. deltoideus (Sulcus deltoideopectoralis) darzustellen. Der N. cutaneus brachii medialis ist in der proximalen Verlängerung des Sulcus bicipitalis medialis, dort, wo er die Fascia brachii durchbohrt, aufzusuchen und nach distal zu verfolgen. Hierbei handelt es sich um einen selbstständigen Ast des Fasciculus medialis plexus brachialis, der die Haut an der ventralen Seite von Oberarm und Ellenbeuge innerviert. Für das Aufsuchen des N. cutaneus antebrachii medialis dient die Vena basilica als Leitstruktur. Die Äste dieses Hautnerven treten in Höhe des Hiatus basilicus im Sulcus bicipitalis medialis in das Subkutangewebe ein, um auf die Beugeseite des Unterarmes zu gelangen. Der N. cutaneus antebrachii medialis ist ebenfalls ein selbstständiger Ast des Fasciculus medialis, der die ulnare Seite der Unterarmbeugeseite innerviert. Der N. cutaneus antebrachii lateralis ist an seinem Faszienperforationsort unmittelbar proximal der Fossa cubiti aufzusuchen und anschließend nach distal zu verfolgen. Diesem sensiblen Endast des N. musculocutaneus, der die radiale Beugeseite des Unterarmes innerviert, liegt die V. cephalica benachbart. Die Oberarmfaszie senkt sich medial und lateral als Septum intermusculare mediale et laterale in die Tiefe, um an den Seitenrändern des Humerus anzusetzen. Sie wird gesäubert und im nächsten Schritt eröffnet; bleibt aber im Bereich ihrer Septa intermuscularia erhalten. In der Ellenbeuge wird die Aponeurosis m. biceps brachii (Lacertus fibrosus) abgegrenzt und bleibt ebenfalls erhalten. Im Sulcus bicipitalis medialis wird zunächst die Gefäß-Nerven-Straße aufgesucht und deren Inhaltsgebilde präpariert. Dazu muß die Gefäß- Nerven-Scheide eröffnet werden. Die A. brachialis ist unter Erhalt ihrer Begleitvene(n) bis zur Ellenbeuge zu verfolgen. Ihre Aufteilung in die A. radialis et ulnaris ist darzustellen. Dann ist die A. radialis in die Lücke zwischen M. pronator teres, M. supinator und M. brachialis zu verfolgen und der Abgang der A. recurrens radialis aufzusuchen. Die A. ulnaris ist bis zu ihrem Verschwinden unter dem Caput ulnare oder bis zum Durchtritt durch das Caput ulnare m. pronator teres freizulegen. Dabei ist die A. recurrens ulnaris, die vor bzw. hinter dem Epicondylus medialis verläuft, darzustellen. Der N. medianus ist bis zum M. pronator teres, den er durchbohrt, darzustellen. Der N. ulnaris und die ihn begleitende A. collateralis superior a. brachialis werden bis zum Durchtritt durch das Septum intermusculare mediale verfolgt. Durch das Anlegen eines Fensters zwischen Septum intermusculare mediale und Caput mediale m. triceps wird der Verlauf des Nerven am Epicondylus medialis humeri zur Ansicht gebracht. Der N. radialis und die A. profunda brachii a. brachialis sind im proximalen Abschnitt des Septum intermusculare mediale, noch bevor diese in die Streckerloge eintreten, aufzusuchen. In der Ellenbeuge ist der Nerv (bzw. die Aufteilung in seine beiden Endäste R. superficialis et profundus) zwischen M. brachioradialis und M. brachialis darzustellen. Der R. profundus wird bis zum M. supinator, den er durchläuft, präpariert. Der R. superficialis wird bis unter den M. brachioradialis verfolgt. Der N. musculocutaneus wird aufgesucht, indem man das Caput longum et breve m. biceps brachii sowie den M. coracobrachialis stumpf voneinander trennt.

11 Regio antebrachii anterior Die bereits in der Regio brachi et cubiti anterior dargestellten Hautvenen, V. basilica et cephalica, werden nach distal verfolgt. Ist an der Unterarmbeugeseite eine V. mediana antebrachii entwickelt, so gabelt sich diese in der Ellenbogenbeuge V-förmig in eine V. mediana cephalica und eine V. mediana basilica. Auf evtl. vorliegende Varietäten der epifaszialen Venen in der Ellenbeuge und am Unterarm ist zu achten. Auch die Hautnerven, R. cutaneus antebrachii lateralis und N. cutaneus antebrachii medialis sind weiter nach distal zu verfolgen. Die Fascia antebrachii wird unter Erhaltung der oberflächlichen Leitungsbahnen gesäubert und anschließend eröffnet. Dabei wird distal das Lig. carpi palmare identifiziert und abgegrenzt. Dort, wo die Faszie den Beugemuskeln als Ursprung dient, wird sie auf den Muskeln belassen. Die radiale Gefäss-Nervenstraße verläuft unter dem M. brachioradialis (Leitmuskel) von der Mitte der Ellenbogenbeuge bis zum distalen Radiusende. Sie enthält die A. radialis mit ihren Begleitvenen, sowie den R. superficialis n. radialis. Zur Freilegung wird der M. brachioradialis stumpf mobilisiert und nach lateral verlagert. Der R. superficialis n. radialis wird an der Unterfläche des M. brachioradialis freigelegt. Zur Präparation des N. medianus werden die Mm. pronator teres, flexor carpi radialis et flexor digitorum superficialis im Ursprungsbereich voneinander getrennt. Dann wird der N. medianus zwischen Caput ulnare et humerale m. pronator teres aufgesucht und seine Verzweigungen - die Rr. musculares für den radialen Teil des M. flexor digitorum superficialis sowie der N. interosseus antebrachii anterior - freigelegt. Zur Darstellung des N. medianus und der ihn häufig begleitenden A. mediana empfiehlt es sich, den M. flexor digitorum superficialis stumpf vom M. flexor digitorum profundus zu lösen und mit dem M. flexor carpi radialis nach ulnar zu verlagern. Vor Eintritt des N. medianus in den Karpaltunnel wird sein sensibler Endast für die palmare Handfläche, der R. palmaris n. medianus, aufgesucht und präpariert. Bei der Präparation in der Tiefe der Beugerloge ist die A. interossea communis a. ulnaris aufzusuchen und deren Aufzweigung in die A. interossea anterior et posterior darzustellen. Die A. interossea anterior verläuft gemeinsam mit dem N. interosseus anterior n. medianus zwischen M. flexor pollicis longus und M. flexor digitorum profundus zur Membrana interossea und bildet die vordere Zwischenknochenstraße. Zur Freilegung dieser Gefäß-Nervenstraße werden die Muskeln stumpf voneinander gelöst und die überbrückenden Muskelfasern durchtrennt. Die Leitungsbahnen werden bis zu ihrem Verschwinden unter dem M. pronator quadratus nach distal verfolgt. Die ulnare Gefäss-Nervenstraße verläuft unter dem M. flexor carpi ulnaris (Leitmuskel) und enthält die A. ulnaris mit ihren Begleitvenen sowie den N. ulnaris. Zunächst wird der M. flexor carpi ulnaris freigelegt und stumpf vom M. flexor digitorum superficialis gelöst. Zur Darstellung des N. ulnaris wird der M. flexor carpi ulnaris nach ulnar verlagert und der Nerv am Austritt zwischen Caput ulnare und Caput humerale m. flexor carpi ulnaris aufgesucht. Das den Nerven überbrückende Bindegewebe wird entfernt und sein Verlauf auf dem M. flexor digitorum profundus bis zum Lig. carpi palmare dargestellt. Im distalen Drittel des Unterarmes wird der von ihm entspringende R. dorsales n. ulnaris aufgesucht und bis zur Grenze des Präpariergebietes verfolgt. Die A. ulnaris wird unter den Mm. pronator teres et flexor digitorum superficialis aufgesucht und ebenfalls nach distal verfolgt.

12 Palma manus Vor der Präparation der Palma manus wird das Lig. carpi palmare von beiden Seiten begrenzt. Dabei darf die Sehne des M. palmaris longus nicht durchtrennt werden. Dann wird die über das Band zur Palmaraponeurose ziehende Ansatzsehne des M. palmaris longus präpariert. An der Beugeseite der Hand geht die Unterarmfaszie in eine fächerförmige, sehnige Platte, die Aponeurosis palmaris über. Nach distal läuft die Aponeurose in 4 Längszügen aus, die durch Querzüge, Fasciculi transversi, verbunden sind. Die Fasciculi longitudinales kann man als sehnige Ausstrahlungen des M. palmaris longus auffassen. Unter der Haut der Zwischenfingerfalten befinden sich noch die quer verlaufenden Ligg. metacarpea superficialia. Oberflächliche Hohlhandschicht Die Aponeurosis palmaris mit ihren Fasciculi longitudinales et transversi sowie die Ligg. metacarpea transversa superficialia sind durch Entfernen des matratzenartig konstruierten Unterhautfettgewebes darzustellen. Dabei wird auch das Fettgewebe in den nicht bandverstärkten Lücken (Spatia interossea) vorsichtig entfernt. Durch Abtragen des subkutanen Fettgewebes wird am lateralen Rand der Aponeurose der M. palmaris brevis (keine Faszie!) freigelegt. In den 3 Spatia interossea werden je zwei Nn. digitales palmares proprii und je eine A. digitalis palmaris communis sowie deren Aufzweigung in die Aa. digitales palmares propriae dargestellt. Dann wird die Palmaraponeurose scharf begrenzt und von distal nach proximal abgelöst. Der M. palmaris brevis wird dabei mit abgehoben, und die Faszien über den Muskeln von Thenar und Hypothenar unter Schonung der Leitungsbahnen entfernt. Mittlere Hohlhandschicht Unter der Palmaraponeurose kann der hauptsächlich aus der A. ulnaris gespeiste Arcus palmaris superficialis im lockeren Bindegewebe aufgesucht werden. Dieser und die von ihm abgehenden Aa. digitales palmares communes sowie die begleitenden Venen werden durch Entfernen des lockeren Bindegewebes freigelegt. Darüber hinaus wird der meist dünne R. palmaris superficialis a. radialis auf dem M. abductor pollicis brevis aufgesucht und seine Verbindung zum Arcus palmaris superficialis dargestellt. Zwischen Os pisiforme und Hamulus ossis hamati wird nun die Guyon-Loge identifiziert, die die ulnare Gefäss-Nervenstraße - A., Vv. ulnaris et N. ulnaris - zur Hohlhand führt. Der Hauptast der A. ulnaris wird bis zum Übergang in den Arcus palmaris superficialis verfolgt. Der N. ulnaris wird ulnar der Arterie aufgesucht, nach distal verfolgt und seine Aufzweigung in die Rr. superficialis et profundus präpariert. Der R. superficialis und die von ihm abzweigenden Nn. digitales palmares communes sowie der R. communicans cum n. medianus sind dabei darzustellen. Der R. profundus wird zunächst bis zum Eintritt in die Hypothenarmuskulatur verfolgt. Nun wird das Retinaculum flexorum über dem osteofibrösen Canalis carpi identifiziert. Vor Eröffnung des Karpaltunnels wird am distalen Unterarm der Stamm des N. medianus aufgesucht. Dann wird eine Pinzette ulnar des N. medianus durch den Kanal geschoben und das Retinaculum flexorum über der eingeführten Pinzette gespalten. Der radiale bzw. ulnare Teil des Retinakulum wird zur Seite geklappt. Dann wird der N. medianus aufgesucht und die carpalen Sehnenscheiden - Vagina synovialis communis- (gemeinsame gekammerte Sehnenscheide der langen Fingerbeuger und selbstständige Scheide des M. pollicis longus) identifiziert. Nun wird der N. medianus mobilisiert und der R. muscularis n. mediani zum Daumenballen aufgesucht. Schließlich werden die N. digitales palmares communes präpariert und die Verbindungsäste zum N. ulnaris aufgesucht. An einer der beiden Hände wird die Vagina synovialis communis eröffnet, um die oberflächlichen und tiefen Fingerbeugesehnen freizulegen. Vor Beginn der Präparation an der tiefen Hohlhand wird zunächst die Präparation der Finger fortgesetzt. Dabei wird die Haut der Finger an der palmaren Seite von einem Medianschnitt aus nach beiden Seiten zurückgeschlagen.

13 26 Die Ligg. metacarpea transversa superficialia werden identifiziert, an einer der beiden Hände gespalten und die ulnaren bzw. radialen Leitungsbahnen der Finger freigelegt. Dazu werden die Aufzweigungen der bereits präparierten Aa. et Nn. digitales palmares communes aufgesucht und die Nn. et Aa. digitales palmares proprii bis zum Endglied der Finger verfolgt. Nun werden die digitalen Sehnenscheiden und ihre Verstärkungsbänder gesäubert. Anschließend werden 2-3 Sehnenscheiden längs gespalten und die Fingerbeugersehnen mobilisiert. Dabei können das Chiasma an der Durchkreuzung der Sehnen des M. flexor digitorum superficialis et profundus sowie die gefäßhaltigen Vincula der Sehnen studiert werden. Tiefe Hohlhandschicht Als Vorbereitung zur Präparation der tiefen Hohlhandregion werden die Ursprünge der Mm. lumbricales an den tiefen Flexorensehnen aufgesucht und dargestellt. Zur übersichtlichen Freilegung der Strukturen der tiefen Hohlhand werden die Beugesehnen des 4. und 5. Fingers nach ulnar, die Sehnen des 2. und 3. Fingers sowie die Sehne des langen Daumenbeugers nach radial verlagert. Dann wird die Faszie auf dem M. adductor pollicis und auf den Mm. interossei palmares entfernt. Die variablen Abgänge der Aa. metacarpales palmares werden aufgesucht und durch Entfernen der Faszie auf den Mm. interossei palmares in den Zwischenknochenräumen dargestellt. Die palmaren Mittelhandarterien stehen über Rr. perforantes mit den Aa. metacarpeae dorsales und über ihre Endäste mit den Aa. digitales palmares communes in Verbindung. Diese Verbindungen sind bei der Präparation zu erhalten. Die A. princeps pollicis entspringt variabel aus dem Arcus palmaris profundus oder aus der A. radialis (nach deren Durchtritt durch den M. interosseus dorsalis primus). Ihr variabler Abgang wird aufgesucht und die Aa. digitales palmares propriae pollicis dargestellt. Zum Schluß wird der parallel zum tiefen Hohlhandbogen verlaufende R. profundus n. ulnaris aufgesucht und seine Muskeläste zu den Mm. interossei und zum M. adductor pollicis dargestellt. Zur Darstellung des Arcus palmaris profundus wird zunächst der R. palmaris profundus a. ulnaris in der Guyon-Loge (siehe mittlere Hohlhand) aufgesucht und zusammen mit dem R. profundus n. ulnaris bis zum Verschwinden unter dem Ursprung des M. adductor pollicis identifiziert. Zur Vervollständigung der Darstellung wird der M. adductor pollicis an seinem Ursprung durchtrennt, scharf abgelöst und soweit wie möglich ansatzwärts nach radial verlagert. Dann wird der tiefe Hohlhandbogen, eine Verbindung zwischen dem R. palmaris profundus a. ulnaris und der durch das Spatium interosseum primum in die Hohlhand tretenden A. radialis, freigelegt.

14 Regio deltoidea, brachii et cubitalis posterior Zu den Hautnerven der Regio deltoidea, brachii et cubitalis posterior gehören der N. cutaneus brachii posterior, der N. cutaneus brachii lateralis superior, der N. cutaneus brachii lateralis inferior, und der N. cutaneus antebrachii posterior. Beispielhaft wird der N. cutaneus antebrachii posterior präpariert. Er wird im Sulcus bicipitalis lateralis aufgesucht und dargestellt. Als sensibler Endast des N. radialis innerviert er die Haut der Unterarmstreckseite bis zur Handwurzel. Unter Schonung der epifaszialen Leitungsbahnen wird die Fascia brachii über dem M. triceps brachii entfernt und der Muskel präpariert. Im Bereich der Septa intermuscularia bleibt die Faszie erhalten. Nun können der Ansatz des M. triceps brachii am Olecranon und der M. anconaeus präpariert werden. Dabei ist auf die Bursa subcutanea olecrani zu achten. Anschließend wird der Stamm des N. radialis mit der ihn begleitenden A. collateralis radialis a. profunda brachii bis zum Verschwinden unter dem medialen Rand des Caput laterale m. tricipitis brachii verfolgt. Zur Identifizierung des weiteren Verlaufes des N. radialis ist der sog. Radialiskanal unter dem Caput laterale m. triceps brachii, sowie die Durchtrittspforte des Nerven im Septum intermusculare brachii laterale zu sondieren. Der Nerv wird bis zur Ventralseite des Oberarmes verfolgt, wo er im sog. Radialistunnel zwischen M. brachioradilis und M. brachialis verläuft. Der aus dem Fasciculus medialis abzweigende N. ulnaris wird am Septum intermusculare brachii mediale aufgesucht und bis in den Sulcus n. ulnaris verfolgt. Zur Präparation der tiefen Scapularregion wird der hintere Rand des M. deltoideus zunächst angehoben und dadurch die laterale Achsellücke mit der A. circumflexa humeri posterior und dem N. axillaris freigelegt. Die Äste von Nerv und Gefäß werden bis zum Eintritt in den Muskel verfolgt. Der Ast des N. axillaris für den M. teres minor ist nicht zu vergessen. Nun wird der M. deltoideus an der Spina scapulae abgetrennt. Die mediale Achsellücke mit der A. circumflexa scapulae wird so gut sichtbar. Nach Ablösung des M. infraspinatus von seinem oberen Rande (nur auf einer Seite!) ist der Muskel quer zu durchtrennen und auseinander zu klappen. Nun sind in der Fossa infraspinata Äste der A., V., N. suprascapularis und die A. circumflexa scapulae darzustellen. Zur Präparation des N. radialis auf der Rückseite des Oberarmes sind das Caput longum et laterale m. triceps brachii auseinanderzudrängen. Der Nerv wird am Unterrand der Ansatzsehnen der Mm. teres major et latissimus dorsi aufgesucht und freigelegt. Die A. et V. profunda brachii und deren Abgang aus der A. brachilis sind ebenfalls darzustellen.

15 Regio antebrachii posterior Die bereits in den Nachbarregionen dargestellten Hautvenen, V. basilica et cephalica, werden distal aufgesucht. Hier winden sich die vom Handrücken kommenden Venen schraubenförmig um die ulnare bzw. radiale Kante des Unterarmes, um auf die Beugeseite zu gelangen. Der ebenfalls in der Nachbarregion bereits präparierte R. cutaneus antebrachii posterior, ein sensibler Endast des N. radialis, ist weiter nach distal zu verfolgen. Er innerviert die Haut auf der radialen Unterarmstreckseite bis zur Handwurzel. Darüber hinaus sind die Fasziendurchtritte des R. superficialis n. radialis und des R. dorsalis n. ulnaris an der distalen Unterarmrückseite aufzusuchen. Der R. superficialis n. radialis wird am lateralen Rand des Radiusschaftes kranial der Ansatzsehne des M. brachioradialis (Fasziendurchtritt) aufgesucht und zum Handrücken verfolgt. Die V. cephalica, die ihn überkreuzt, dient als Leitstruktur für die weitere Präparation. Der R. dorsalis n. ulnaris wird etwa 2 Querfinger proximal des Processus styloideus ulnae freigelegt und seine Ausbreitung bis zum Handrücken verfolgt. Die A. interossea posterior wird am Unterrand des M. supinator aufgesucht und ihr Eintritt in die Extensorenloge durch die Membrana interossea dargestellt. Dann wird die aus der A. interossea posterior entspringende A. interossea recurrens mit ihren Muskelästen soweit wie möglich nach proximal freigelegt. Am distalen Teil der Membrana interossea wird die A. interossea anterior ulnar des M. extensor pollicis brevis aufgesucht. Sie beteiligt sich an der Blutversorgung der Dorsalseite des Handgelenkes durch das Rete carpe dorsale. Die Fascia antebrachii ist proximal derb und dient an dieser Stelle vielen oberflächlichen Muskelfasern als Ursprung. In der Mitte des Unterarmes wird sie schwächer, um sich über dem Handgelenk als Retinaculum extensorum erneut zu verdichten. Die Faszie wird zunächst gesäubert und anschließend an den Schwachstellen entfernt. Dabei ist das Retinaculum extensorum scharf abzugrenzen. Zunächst werden die einzelnen Muskeln der Streckerloge identifiziert. Dann werden die Mm. extensor carpi ulnaris et digitorum communis stumpf voneinander getrennt und unter ihnen der R. profundus n. radialis aufgesucht. Dieser Nerv wird bis zu seiner Durchtrittsstelle am M. supinator zurückverfolgt. Der R. profundus setzt sich in distaler Richtung als N. interosseus antebrachii posterior fort.

16 Dorsum manus Die Hautvenen bilden am Handrücken ein sehr variables Rete venosum dorsale manus. Dieses stellt den venösen Hauptabfluss der Hand dar und sollte daher gründlich studiert werden. Sodann werden die Zuflüsse aus dem Venennetz des Handrückens in die V. cephalica und die V. basilica nach proximal verfolgt. Die bereits in der Regio antebrachii posterior präparierten Hautnerven - R. superficialis n. radialis et R. dorsalis n. ulnaris - werden nun in ihrer Ausbreitung auf dem Handrücken dargestellt. Zunächst werden durch Abtragen des subkutanen Bindegewebes die Rr. communicantes zwischen beiden Nerven aufgesucht. Der R. superficialis n. radialis zerfällt in 5 Nn. digitales dorsales für die Innervation der Streckseiten der 2 1/2 radialen Finger. Der R. dorsalis n. ulnaris bildet 5 Nn. digitales dorsales für die Innervation der Streckseiten der 2 1/2 ulnaren Finger. Zur Erhaltung der Hautnerven mit ihren Aufzweigungen ist es ratsam, diese vor Darstellung des Venenplexus aufzusuchen. An einem Finger werden beispielhaft die Nn. digitales dorsales auf der Fingerrückseite präpariert. Die Faszie des Handrückens ist zweischichtig. Ein oberflächliches Blatt überzieht in Fortsetzung des Retinaculum extensorum die Strecksehnen und setzt sich distal in den Dorsalaponeurosen der Finger fort. Ein zartes, tiefes Blatt spannt sich zwischen den Handwurzel- und Mittelhandknochen aus und deckt die Mm. interossei dorsales ab. Zunächst wird das Retinaculum extensorum (Verstärkung der Oberflächenfaszie über der Handwurzel) nach distal begrenzt und die Faszie auf dem Retinaculum belassen. Danach wird das oberflächliche Blatt der Faszie bis zu den Grundgelenken entfernt und die Sehnen der Fingerstrecker dargestellt. Bei Darstellung der Strecksehnen des Handrückens muss auf die quer oder schräg verlaufenden Sehnenverbindungen, die Connexus intertendinei, geachtet werden. Am Beispiel der Sehnen der Mm. extensor digitorum et indicis wird das 4. Sehnenscheidenfach durch einen Längsschnitt eröffnet und inspiziert. Die übrigen Fächer sollten sondiert werden. Dann wird am Beispiel eines Fingers die Dorsalaponeurose durch Spalten des sie bedeckenden Bindegewebes präpariert. Gemeinsam mit den Mm. lumbricalis et interossei bilden die Sehnen der Mm. extensores digitorum eine Strecksehnenhaube, die sog. Dorsalaponeurose. Die mittleren Faserzüge der Extensorensehnen werden bis zur Mittelphalanx, die seitlichen Faserzüge mit den einstrahlenden Sehnen der Mm. lumbricales et interosseii bis zur Endphalanx verfolgt. Nun wird die A. radialis mit ihren Begleitvenen in der Fovea radialis (Tabatiere) zwischen den Sehnen der Mm. extensor pollicis longus et abductor pollicis longus sowie des M. extensor pollicis brevis dargestellt. Die Arterie wird zunächst bis zum Spatium interosseum primum verfolgt. Darüber hinaus wird in der Fossa radialis der R. carpeus dorsalis a. radialis dargestellt und sein Verlauf verfolgt. Dabei werden auch die hier abzweigenden Aa. metacarpea dorsales, welche auf den Mm. interossei verlaufen, präpariert. Der R. carpeus dorsalis a. radialis bildet mit dem R. carpeus dorsalis a. ulnaris und den Endästen der Aa. interosseae ein Rete carpi dorsale. Die daraus hervorgehenden Aa. metacarpeae dorsales stehen durch Rr. perforantes mit dem tiefen Hohlhandbogen in Verbindung. Bei der Präparation der Aa. metacapeae dorsales ist auf diese Rr. perforantes zu achten. Zuletzt werden die Mm. interossei dorsales durch Entfernen der tiefen Faszienschicht präpariert. Über der Handwurzel werden die Streckersehnen durch das Retinaculum extensorum am Skelett fixiert. Das Retinaculum entläßt Scheidewände in die Tiefe, wodurch 6 osteofibröse Sehnenscheidenfächer entstehen.

17 30 5. BEIN Die Gestalt des Beines wird durch das knöcherne Skelett, die Bein- und die mächtige Gesäßmuskulatur geprägt. PRÄPARIERGEBIETE Die Präpariergebiete ergeben sich aus der Lage der Hautschnitte. Dabei sind folgende Regionen zu unterscheiden: 5.1. Regio femoris et genus anterior 5.2. Regio cruris anterior 5.3. Dorsum pedis 5.4. Regio glutealis 5.5. Regio femoris posterior 5.6. Regio poplitea 5.7. Regio cruris posterior 5.8. Planta pedis HAUTSCHNITTE Die Hautschnitte entsprechen den unterbrochenen Linien in den nebenstehenden Abbildungen

18 Regio femoris anterior Bei der Präparation im Unterhautfettgewebe der ventralen Seite des Oberschenkels wird mit der Darstellung der Äste des Venensterns ca. 3 cm unterhalb des Leistenbandes begonnen. Das betrifft die V. saphena magna, die V. epigastrica superficialis, die V. circumflexa ilium superficialis und die Vv. pudendae externae, die vom äußeren Genitale zum Oberschenkel übertreten. Bei der Freilegung der Venen ist auf die oberflächlichen Leistenlymphknoten - Lnn. inguinales superficiales - zu achten! Anschließend wird der Hiatus saphenus (Fossa ovalis) der Fascia lata dargestellt: Im nächsten Schritt werden die in die Subkutis eintretenden Hautnerven an ihren Durchtrittsstellen durch die Faszie aufgesucht und dargestellt. Die Rr. cutanei anteriores n. femoralis erreichen kaudal des Hiatus saphenus das Subkutangewebe. Der N. cutaneus femoris lateralis perforiert 2 Querfinger mediokaudal der Spina iliaca anterior superior in der Rinne zwischen M. sartorius und M. tensor fasciae latae die Faszie. Die Fascia lata, die die Muskulatur am Oberschenkel umhüllt, wird zunächst über dem M. sartorius gespalten. Damit wird die Sartoriusloge, die am oberflächlichsten liegt, eröffnet. Der Muskel wird von seinem Ursprung nach kaudal bis zum Hautschnitt oberhalb des Knies unter Schonung seiner Leitungsbahnen freigelegt. Lateral des M. sartorius wird sein Teil der Fascia lata entfernt und der M. tensor fasciae latae bis zu seinem Ansatz am Tractus iliotibialis freigelegt und von seiner Unterlage gelöst. Dann wird der Tractus iliotibialis nach ventral durch einen glatten Schnitt mit dem Skalpell bis zum Knie in Fortsetzung des vorderen Randes des M. tensor fasciae latae abgegrenzt. Mit Entfernung der restlichen Fascia lata wird nun auch der M. quadriceps femoris dargestellt. Die frei liegende Vorderfläche des M. rectus femoris wird gesäubert. Anschließend wird der M. rectus femoris von lateral angehoben und die zu ihm und den Mm. vasti führenden Nerven und Gefäße präpariert. Das Trigonum femorale wird proximal durch das Leistenband (Lig. inguinale), lateral durch den M. sartorius und medial durch den M. gracilis begrenzt. Im Bereich des Trigonum wurde die Fascia lata bereits vollständig entfernt. Nun sind hier in mediolateraler Anordnung die V. femoralis, die A. femoralis und Äste des N. femoralis darzustellen. Einer der Äste - der N. saphenus - begleitet die A. et V. femoralis bis in den Canalis adductorius. Nun werden folgende Äste der A. femoralis aufgesucht und präpariert. Die A. profunda femoris entläßt die Aa. perforantes, welche das Septum intermusculare mediale perforieren, um auf die Rückseite des Oberschenkels in die Beugerloge zu gelangen. Die Aa. circumflexa femoris lateralis et medialis geben jeweils einen R. ascendens und einen R. descendens ab. Die Anastomose der medialen Arterie mit der A. obturatoria ist darzustellen. Nun werden A., V. et N. femoralis nach kranial bis zu ihren Durchtrittsstellen unter dem Leistenband verfolgt. Die Öffnung, durch die die beiden Gefäße treten, wird als Lacuna vasorum bezeichnet. Der die Unterlage bildende M. pectineus wird dabei mit dargestellt. Der N. femoralis verläuft zusammen mit dem M. iliopsoas durch die Lacuna musculorum. Bei der Präparation ist darauf zu achten, dass die bindegewebige Trennwand beider Öffnungen - der Arcus iliopectineus -, sowie das Lig. lacunare als mediale Wandung der Lacuna vasorum zur Darstellung kommt. In der weiteren Präparation wird jetzt der M. gracilis mit seinen eintretenden Gefäßen und Nerven aufgesucht und präpariert. Der M. adductor longus wird stumpf von seiner Unterlage abgelöst. Dadurch werden unter ihm der M. adductor brevis und der M. adductor magnus freigelegt. Die Membrana vastoadductoria, die den Adduktorenkanal zwischen dem M. vastus medialis m. quadrizeps femoris und dem M. adductor magnus nach medial begrenzt, bleibt erhalten. Ihr oberer freier Rand wird glatt begrenzt. Anschließend werden die großen Gefäße A., V. femoralis - die zusammen mit dem N. saphenus in den Adduktorenkanal eintreten, dargestellt. Schließlich wird die A. genus descendens auf der Membrana vastoadductoria dargestellt. Zwischen M. pectineus und M. adductor longus werden der R. anterior n. obturatorius und die Vasa obturatoria aufgesucht und bis zum Canalis obturatorius verfolgt. Der R. posterior n. obturatorius ist auf der Vorderfläche des M. adductor magnus aufzusuchen.