Kfz-Dokumentation. Allgemeine Angaben zur Tarifierung. Fahrzeugdaten. Bitte füllen Sie zur Kfz-Dokumentation die Kundenbasisdaten aus.

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Nele Burgstaller
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1 Bitte füllen Sie zur Kfz-Dokumentation die Kundenbasisdaten aus. Kfz-Dokumentation Horst Tiesel, Versicherungsmakler Elsedamm Bünde Tel. ( ) Fax ( ) h.tiesel@tiesel-und-partner.de Verm-Registrierung D-DYC8XXKX5-82 IHK Dortmund Finanzamt Bünde, St-Nr. 310/5140/0899 Allgemeine Angaben zur Tarifierung Fahrzeugdaten Kennzeichen: Fahrzeugident-Nr. Hersteller: Herstellerschlüssel-Nr. Typ: Typschlüssel-Nr. Stärke (KW) Hubraum: Wegfahrsperre: ESP: Unfalldatenschreiber: Kraftstoff: Km-Stand Erstzulassung: Neuwert: Zulassung auf den VN Zeitwert: Finanzierung Eigenfinanziert Kredit (Dauer: Monate) Leasing weitere Fahrzeuge vorhanden Wenn ja, Art der Fahrzeuge: derzeitige Versicherer:

310/5140/0899 Allgemeine Angaben zur Tarifierung Fahrzeugdaten Kennzeichen: Fahrzeugident-Nr. Hersteller: Herstellerschlüssel-Nr. Typ: Typschlüssel-Nr.

2 Nutzung des Fahrzeuges: privat gewerblich jährl. Km-Leistung: Abstellplatz Geb.-Datum jüngster Fahrer/in: Fahrtzweck: Einschränkung des Fahrgebietes: Nutzerkreis Geb.-Datum ältester Fahrer/in Daten zum VN / Halter Führerscheindatum: Nationalität: Wohneigentum: Führerscheinherkunft: Halter des KFZ: Gebäudeversicherung: Bahncard: Behinderung: Sicherheitstraining: Vorsteuerabzugsberechtigt: Genossenschaftsmitglied: Mitglied beim Bund Natur und Umwelt Mitglied bei Haus&Grund Dauerkarte für den öffentl. Verkehr Mitglied eines Automobilclubs: Wenn ja, welchem: seit wann: Mitglied bei verdi: seit 10 Jahren ununterbrochen Führerschein: seit 10 Jahren wohnhaft in BRD: kein Eintrag im Verkehrszentralregister: Fahrsicherheitstraining:

Sicherheitstraining: Vorsteuerabzugsberechtigt: Genossenschaftsmitglied: Mitglied beim Bund Natur und Umwelt Mitglied bei Haus&Grund Dauerkarte für den öffentl.

3 Versicherungsschutz / Vorversicherung Welche Versicherungssumme wünschen Sie: gesetzliche Mindestdeckung 50 Mio 100 Mio SF-Klasse: Haftpflicht: SF-Klasse Vollkasko: SF-Herkunft: eigener Rabatt ohne Sonderregelung Sonstiges Kaskodeckung keine Teilkasko mit SB Vollkasko mit SB Schutzbrief: Bisheriger Versicherer: seit: Gekündigt von VN VR Inanspruchnahme Haftpflicht oder Vollkasko durch Schaden in 200(8)? Bei Ja: Haftpflicht Vollkasko Saison von: bis:

Kaskodeckung keine Teilkasko mit SB Vollkasko mit SB Schutzbrief: Bisheriger Versicherer: seit: Gekündigt von VN

4 Risikoanalyse für die Kfz-Versicherung Kunde/Interessent: Vorhandene Risiken und gewünschte Erweiterungen des Versicherungsschutzes: Hat Ihr Kraftfahrzeug Sonderausstattungen im Werte von über z.b. Navigationsgerät, HiFi-Anlage, Einparkhilfen, sonstige Elektrogeräte, Tuning, Wohnwageninventar etc.)? Wünschen Sie die Mitversicherung der möglichen Entschädigunglücke zwischen dem Zeitwerts des Fahrzeugs und dem festgesetzten Leasingwert des Vertrags (GAP-Deckung)? Möchten Sie bei einem Auslandsschaden so gestellt werden, als wenn der Schaden in Deutschland eingetreten wäre (Auslandschadenschutz)? Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattretter (bei hohen Schaden-Freiheitsklassen erfolgt eine abgemilderte Rückstufung im Schadensfall)? * Wünschen Sie einen Versicherungsvertrag mit einem Rabattschutz (es erfolgt keine Rückstufung im Schadensfall)? ** Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko-Versicherung auch bei Zusammenstoß mit anderen Wirbeltieren als Haarwild? Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko-Versicherung bei Folgeschäden durch Marderbiss? Wünschen Sie Versicherungsschutz in der Teilkasko-Versicherung für Schäden durch Lawinen und/oder Erdrutsch? Wünschen Sie Versicherungsschutz bei grober Fahrlässigkeit in der Kaskoversicherung? Sollen berechtigte Fahrer erlittene eigene Personenschäden durch

Wünschen Sie die Mitversicherung der möglichen Entschädigunglücke zwischen dem Zeitwerts des Fahrzeugs und dem festgesetzten Leasingwert des Vertrags (GAP-Deckung)?

5 einen (auch selbst verschuldeten) Unfall geltend machen können (nach 823 BGB)? *** Sollen Tarife mit Werkstattbindung berücksichtigt werden? Wünschen Sie eine All-Risk-Deckung? Bei Neuwagen: Wünschen Sie bei einem Kaskoschaden eine verlängerte Neupreisentschädigung? Ja Nein Wenn ja, für wie lange? ( max. 24 Monate) Datenschutzklausel: Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen. Die Einwilligung zur Datenübermittlung erstreckt sich auch auf die Übermittlung von Daten an Rückversicherer. Gesundheitsdaten dürfen nur übermittelt werden, soweit dies zur Vertragsvermittlung erforderlich ist. Gesprächspartner und weitere Anwesende: Beratungsort und Datum: Unterschrift Kunde: Unterschrift Vermittler: *Versicherer nehmen unterschiedliche Rückstufungen im Schadensfall vor. **Versicherer nehmen unterschiedliche Rückstufungen im Schadensfall vor. ***Nicht zu verwechseln mit der Insassen-Unfallversicherung.

24 Monate) Datenschutzklausel: Der Kunde willigt ein, dass Daten aus der Risikoanalyse an Versicherer, Maklerpools und Assekuradeure im erforderlichen Umfang übermittelt werden dürfen.

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