anbei der Antrag auf Eingliederungshilfe (integrative Erziehung im Kindergarten) für Ihr Kind.

Transkript

1 Kreissozialamt Landratsamt Biberach Postfach Biberach An die Eltern Sachbearbeiter: Frau Herbst / Frau Locher Telefon: +49 (7351) / 6254 Telefax: +49 (7351) / heike.herbst@biberach.de sabine.locher@biberach.de Zimmer-Nr.: W 3.01 Aktenzeichen: 3021 / 3020 Sprechzeiten: Nach Terminvereinbarung Datum: Eingliederungshilfe nach dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XII) Integrative Förderung in der Kindertagesstätte für Ihr Kind Sehr geehrte Eltern, anbei der Antrag auf Eingliederungshilfe (integrative Erziehung im Kindergarten) für Ihr Kind. Vorab möchten wir Ihnen hierzu mitteilen, dass nur Kinder einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für die integrative Erziehung in der Kindertagesstätte haben, bei denen die Voraussetzungen der 53 ff SGB XII und der Eingliederungshilfeverordnung vorliegen. Die integrative Förderung soll eine zusätzliche Förderung für das Kind sein, nicht jedoch ein Ersatz für bisher bereits bestehende Förderungen (z.b. Logopädie, Ergotherapie). Bitte reichen Sie den Antrag ausgefüllt und auf der Vorder- und Rückseite unterschrieben innerhalb der nächsten 2 Wochen wieder bei uns ein. Benötigt Ihr Kind Ihrer Auffassung nach - begleitende Hilfestellung (Hilfestellung beim Essen, Anziehen, Toilettengang, sich allg. zurechtfinden) oder - pädagogische Hilfestellung (spezielle Förderung von Sprache, Motorik, Optik) in der Kindertagesstätte? Öffnungszeiten: Mo und Uhr Di u. Fr Uhr Mi Uhr durchgehend Do Uhr durchgehend Informationen und Kontakt: poststelle@biberach.de Zentrale 07351/52-0 Fax 07351/ Hausanschrift: Landratsamt Biberach am Wielandpark Rollinstraße Biberach Bankverbindung: Kreissparkasse Biberach BLZ Kto-Nr IBAN DE / BIC SBCRDE66

2 - 2 - Sofern Ihnen aktuelle ärztliche Berichte, medizinische Gutachten o.ä. vorliegen, bitten wir Sie diese in Kopie beizulegen. Auch bitten wir um eine Kopie des U- Vorsorgeheftes. Wir können eine kostenfreie Untersuchung beim Kreisgesundheitsamt Biberach veranlassen, um das Vorliegen einer wesentlichen Behinderung abzuklären. Dazu benötigen wir das Einverständnis der Eltern des Kindes. Hierzu liegt das Formblatt HB/A bei, welches Sie bitte ausgefüllt und unterschrieben ebenfalls innerhalb der nächsten 2 Wochen hier wieder einreichen. Sollte Ihr Kind eine Förderung durch eine Frühförderstelle erhalten (bitte im Antrag entsprechend eintragen), werden wir die Frühförderstelle um eine Stellungnahme bitten. Außerdem wird auch die Kindertagesstätte gebeten, sofern dies möglich ist, sich zur beabsichtigten Förderung Ihres Kindes zu äußern. Hierzu fordern wir bei der Kindertagesstätte einen Beobachtungsbogen an. Für Rückfragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung. Mit freundlichen Grüßen Herbst / Locher

3 Antrag auf Übernahme der Kosten einer teilstationären Eingliederungshilfe Die Unterbringung erfolgt im Kindergarten Schule integrativ im Kindergarten integrativ in der Schule Persönliche Verhältnisse des Kindes mit Behinderung: Name, Vorname Geburtsdatum, Geburtsort PLZ Wohnort, Straße Staatsangehörigkeit Krankenkasse und Versichertennummer Aufenthaltstitel (bei ausländischen Kindern) Angaben über die Eltern des Kindes: Mutter Vater Name, Vorname Geburtsdatum, Geburtsort PLZ Wohnort, Straße Telefonnummer Staatsangehörigkeit Krankenkasse Versichertennummer Besteht Anspruch auf Beihilfe nach den Beihilfe-Vorschriften für den Öffentlichen Dienst? ja nein ja nein Ist die Behinderung auf ein Verschulden Dritter zurückzuführen (z. B. Unfall, Impfschaden)? ja nein Bitte teilen Sie uns die Namen und Adressen von folgenden Stellen/Einrichtungen mit: Bisherige Frühförderstelle Therapeuten Logopädie, Ergotherapie etc. Behandelnder Arzt Bisheriger Kindergarten Wer vertritt die Interessen des Kindes? Eltern Vormund/Pfleger: (Ort, Datum) (Unterschrift d. ges. Vertreters)

4 Hinweise zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten Bitte wenden! Die persönlichen Angaben sowie ärztliche Zeugnisse einschließlich einer ggf. notwendigen Stellungnahme der Landesärzte für Behinderte werden zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen für die beantragten Maßnahmen/Hilfen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII/SGB VIII benötigt. Die Vorschriften über meine Mitwirkungspflicht, die Grenzen der Mitwirkung und die Folgen fehlender Mitwirkung nach 60 ff Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) habe ich zur Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass Auskünfte aus ärztlichen und psychologischen Untersuchungsunterlagen, die für die Entscheidung erforderlich sind, von den Stellen und Ärzten eingeholt werden können, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich sind. Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass das Kreisgesundheitsamt das Zeugnis nach Formblatt A erstellt und dass dieses an den zuständigen Sozialleistungsträger übermittelt wird. Die im Verfahren von Ärzten zugänglich gemachten Auskünfte und Unterlagen über mich können nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger und an ärztliche Gutachter (hier: Gesundheitsamt, Landesärzte für Behinderte) weitergegeben werden, soweit dies für die Aufgabenerfüllung erforderlich ist ( 69 Abs. 1 i.v. m. 76 Abs. 2 Nr. 1 des SGB X). Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass ich solchen Übermittlungen generell vorab widersprechen kann, wenn ich hiermit nicht einverstanden bin. Ich bin damit einverstanden, dass das Kreissozialamt und das Kreisgesundheitsamt mit den bisher behandelnden Ärzten, Therapeuten, der Frühförderstelle und dem bisherigen Kindergarten Kontakt aufnimmt und Informationen einholt um den Förderbedarf festzustellen. Zudem bin ich auch damit einverstanden, dass der Kindergarten den Beobachtungs- und Entwicklungsbogen an das Kreissozialamt und an das Kreisgesundheitsamt übersendet. (Datum, Unterschrift des/der Antragstellers/in bzw. dessen gesetzlichen Vertreters Auszug aus dem Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) Mitwirkung des Leistungsberechtigten ( SBG I) 60 Angabe von Tatsachen (1) Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, hat 1. alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers der Erteilung der erforderlichen Auskünfte durch Dritte zuzustimmen, 2. Änderungen in den Verhältnissen, die für die Leistung erheblich sind oder über die im Zusammenhang mit der Leistung Erklärungen abgegeben worden sind, unverzüglich mitzuteilen, 3. Beweismittel zu bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorzulegen oder ihrer Vorlage zuzustimmen. Satz 1 gilt entsprechend für denjenigen, der Leistungen zu erstatten hat. (2) Soweit für die in Absatz 1 Nr. 1 und 2 genannten Angaben Vordrucke vorgesehen sind, sollen diese benutzt werden. 61 Persönliches Erscheinen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers zur mündlichen Erörterung des Antrags oder zur Vornahme anderer für die Entscheidung über die Leistung notwendiger Maßnahmen persönlich erscheinen. 62 Untersuchungen Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen und psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind. 63 Heilbehandlung Wer wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll sich auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers einer Heilbehandlung unterziehen, wenn zu erwarten ist, dass sie eine Besserung seines Gesundheitszustandes herbeiführen oder eine Verschlechterung verhindern wird. 64 Berufsfördernde Maßnahmen Wer wegen Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers an berufsfördernden Maßnahmen teilnehmen, wenn bei angemessener Berücksichtigung seiner beruflichen Neigung und seiner Leistungsfähigkeit zu erwarten ist, dass sie eine Erwerbs- oder Vermittlungstätigkeit auf Dauer fördern oder erhalten werden. 65 Grenzen der Mitwirkung (1) Die Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 64 bestehen nicht, soweit 1. ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht oder 2. ihre Erfüllung dem Betroffenen aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder 3. der Leistungsträger sich durch einen geringeren Aufwand als der Antragsteller oder Leistungsberechtigte die erforderlichen Kenntnisse selbst beschaffen kann (2) Behandlungen und Untersuchungen 1. bei denen im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, 2. die mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder 3. die einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten, können abgelehnt werden. (3) Angaben, die dem Antragsteller, dem Leistungsberechtigten oder ihnen nahestehenden Personen ( 383 Abs. 1 Nr. 1 bis 3 der Zivilprozessordnung) die Gefahr zuziehen würden, wegen einer Straftat oder einer Ordnungswidrigkeit verfolgt zu werden, können verweigert werden. 65 a Aufwendungsersatz (1) Wer einem Verlangen des zuständigen Leistungsträgers nach den 61 oder 62 nachkommt, kann auf Antrag Ersatz seiner notwendigen Auslagen und seines Verdienstausfalles in angemessenem Umfang erhalten. Bei einem Verlangen des zuständigen Leistungsträgers nach 61 sollen Aufwendungen nur in Härtefällen ersetzt werden (2) Absatz 1 gilt auch, wenn der zuständige Leistungsträger ein persönliches Erscheinen oder eine Untersuchung nachträglich als notwendig anerkennt. 66 Folgen fehlender Mitwirkung (1) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung beantragt oder erhält, seinen Mitwirkungspflichten nach den 60 bis 62, 65 nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger ohne weitere Ermittlung die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Voraussetzungen der Leistung nicht nachgewiesen sind. Dies gilt entsprechend, wenn der Antragsteller oder Leistungsberechtigte in anderer Weise absichtlich die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert. (2) Kommt derjenige, der eine Sozialleistung wegen Pflegebedürftigkeit, wegen Arbeitsunfähigkeit, wegen Gefährdung oder Minderung der Erwerbsfähigkeit oder wegen Arbeitslosigkeit beantragt oder erhält,seinen Mitwirkungspflichten nach den 62 bis 65 nicht nach und ist unter Würdigung aller Umstände mit Wahrscheinlichkeit anzunehmen, dass deshalb die Fähigkeit zur selbstständigen Lebensführung, die Arbeits- Erwerbs- oder Vermittlungsfähigkeit beeinträchtigt oder nicht verbessert wird, kann der Leistungsträger die Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagen oder entziehen. (3) Sozialleistungen dürfen wegen fehlender Mitwirkung nur versagt oder entzogen werden, nachdem der Leistungsberechtigte auf diese Folge schriftlich hingewiesen worden ist und seiner Mitwirkungspflicht nicht innerhalb einer ihm gesetzten angemessenen Frist nachgekommen ist. 67 Nachholung der Mitwirkung Wird die Mitwirkung nachgeholt und liegen die Leistungsvoraussetzungen vor, kann der Leistungsträger Sozialleistungen, die er nach 66 versagt oder entzogen hat, nachträglich ganz oder teilweise erbringen.

5 EGH-Träger AZ Träger der Eingliederungshilfe: AZ: Formblatt HB/A Ort, Datum Zur Vorlage beim Träger der Eingliederungshilfe Staatliches Schulamt Einleitung von Maßnahmen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII Persönliche Angaben (vom/von der Antragsteller/in bzw. gesetzlichen Vertreter/in selbst auszufüllen) Zuname, Vorname, Geburtsdatum Wohnort, Straße, Kreis ggf. Telefon-Nummer Letzter Beruf/Tätigkeit Behandelnde/r Ärztinnen/Arzte, Therapeuten, Soziale Dienste Name und Anschrift des/der Erziehungsberechtigten bzw. bei bestehendem Betreuungsverhältnis des Betreuers (ggf. Kopie der Bestallungsurkunde beifügen) Formblatt HB/A 05/2018 KVJS

6 Hinweise zur Erhebung und Verarbeitung personenbezogener Daten Die persönlichen Angaben sowie die nachfolgende Dokumentation für die Hilfeplanung werden zur Prüfung der Leistungsvoraussetzungen für beantragte Hilfen im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB IX, SGB XII und zur Hilfeplanung benötigt. Das Ergebnis des Verfahrens zur Ermittlung des Hilfebedarfs für Menschen mit Behinderung (HMB-W-Verfahren) ist Bestandteil der Dokumentation. Wir weisen Sie darauf hin, dass Sie bzw. der von Ihnen Vertretene im Rahmen der Antragstellung: - Hinweise zum Datenschutz gemäß Art. 13, 14 DS-GVO vom jeweiligen Verantwortlichen gesondert erhalten; - Sie verpflichtet sind, - alle Tatsachen anzugeben, die für die Leistung erheblich sind, - Beweismittel zu bezeichnen oder vorzulegen, - sich auf Verlangen ärztlichen und psychologischen Untersuchungen zu unterziehen. Daraus ergibt sich, dass Sie untenstehende Einwilligungserklärung abgeben müssen, sofern Sie die erforderlichen ärztlichen und anderen Unterlagen nicht selbst vorlegen können. Kommen Sie diesen Mitwirkungspflichten nicht nach und wird hierdurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann die beantragte Leistung bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise versagt werden ( SGB I). Einwilligungserklärung Einholung von Auskünften/Untersuchungen Ich bin damit einverstanden, dass Auskünfte aus ärztlichen, psychologischen und pädagogischen Untersuchungsunterlagen und Berichten, sowie Berichte weiterer beteiligter Therapeuten, die für die Entscheidung erforderlich sind, von nachfolgend genannten Stellen, Ärzten und Therapeuten eingeholt werden können, die ich im Antrag angegeben habe oder die aus den im Zusammenhang mit dem Antrag eingereichten Unterlagen ersichtlich sind, nämlich Weiterhin erkläre ich mich damit einverstanden, dass durch das Gesundheitsamt, durch ein neurologisch/psychiatrisches Fachkrankenhaus/durch den Medizinisch-Pädagogischen Fachdienst Daten zur gesundheitlichen Situation, zur vorliegenden Behinderung und zum Hilfebedarf erhoben und im Formblatt Hb dokumentiert werden. Übermittlung von Daten an den Träger der Eingliederungshilfe/das Staatliche Schulamt Ich bin damit einverstanden, dass Daten zur gesundheitlichen Situation, zur Behinderung, zur Zielsetzung der Hilfe, Angaben zu empfohlenen Hilfeleistungen sowie die Ergebnisse der Hilfebedarfsbewertung dem zuständigen Träger der Eingliederungshilfe übermittelt werden. Sofern zur Erfüllung der Schulpflicht Leistungen der Eingliederungshilfe beantragt werden, bin ich damit einverstanden, dass die Daten zur gesundheitlichen Situation und zur Behinderung sowie ggf. die Angabe der zutreffenden Hilfebedarfsgruppe in Sonderpädagogischen Bildungs- und Beratungszentren mit Internat bzw. am Heim dem zuständigen Staatlichen Schulamt übermittelt werden, da dieses über den sonderpädagogischen Bildungsanspruch bzw. über die Notwendigkeit einer Internats- bzw. Heimaufnahme schulrechtlich entscheidet. Weitergabe von Daten an andere Dritte (s. Text) Die im Verfahren von Ärzten zugänglich gemachten Auskünfte und Unterlagen über mich können nach den geltenden datenschutzrechtlichen Bestimmungen an andere Sozialleistungsträger, an das Staatliche Schulamt und an ärztliche Gutachter (hier: Gesundheitsamt, Landesärzte für Behinderte, Medizinisch-Pädagogischer Fachdienst des Kommunalverbandes für Jugend und Soziales) weitergegeben werden, soweit dies für die Aufgabenerfüllung erforderlich ist ( 69 Abs. 1 i. V. m. 76 Abs. 2 Nr. 1 des SGB X). Widerspruchsrecht Ich bin darauf aufmerksam gemacht worden, dass ich solchen Übermittlungen generell vorab widersprechen kann, wenn ich hiermit nicht einverstanden bin, ferner, dass ich jederzeit gegen die Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten gemäß Art. 21 DS-GVO Widerspruch einlegen kann. Auf die Folgen einer fehlenden Mitwirkung wurde ich hingewiesen (siehe oben)! Datum, Unterschrift des/der Antragstellers/in bzw. gesetzl. Vertreters/in 2