Antrag zur Heimaufnahme im Pflegeheim der Volkssolidarität Pößneck

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1 Antrag eingegangen am: Antrag zur Heimaufnahme im Pflegeheim der Volkssolidarität Pößneck Name, Vorname:... Anschrift: geb. am:... in:... Derzeitiger Aufenthalt: Krankenkasse:... Mitgl. Nr. d. KK:... PA.- Nr.:... Familienstand:... Konfession:... Mitglied der Volkssolidarität: ja nein Bemerkungen/ Absprachen ( wird vom Pflegeheim ausgefüllt)

2 2 Angehörige Telef. erreichbar:... Name, Vorname:... Straße:... Wohnort:... Verwandtschaftsgrad:... Betreuer: Hausarzt:... Anschrift:... bereits vorhandene Pflegestufe:... Einstufungsbescheid vom MDK liegt vor: ja nein Pflegestufe beantragt am:... Rezeptgebührenbefreit: ja nein von:... bis:... Monatliches Einkommen: Altersrente:... Witwenrente: Gewünschte Unterbringung: Termin:... Dringlichkeit:... Einzelzimmer: Doppelzimmer:

3 3 Kost: Vollkost Diät Schonkost Gesundh. Zustand bettlägerig: inkontinent: Rollstuhlfahrer: Sonstige Hinweise zum gesundh. Zustand:... Begründung zur Heimaufnahme: Hausbesuch erfolgt am:... durch:... Einzug möglich ab:... Wohnbereich:... Zimmer- Nr.:... Erforderliche Unterlagen: Kopie letzte Rentenbescheide PA- Ausweis Chip- Karte der Krankenkasse Kopie Pflegestufenbestätigung Betreuerbeschluss (bei gesetzl. Betreuung); Vorsorgevollmacht; Generalvollmacht Bescheinigung Frei von TBC

4 4 Anlage des Heimaufnahmeantrages - Erstinformationen zum körperlichen Befinden ( auszufüllen vom Patienten bzw. dessen Angehörigen/Betreuer) Angaben zur Mobilität selbständig mit Hilfestellung Werden Gehhilfen genutzt oder benötigt, wenn ja welche (Rollstuhl, Rollator, Geh- Ist der Patient gehfähig stützen)? Ist Treppensteigen möglich Ist der Patient bettlägerig Weglauf/Hinlaufgefahr Angaben zur Orientierung zeitlich örtlich zur Person situativ Angaben zur Körperpflege An- und Auskleiden Sich Pflegen selbständig mit Hilfestellung Werden Hilfsmittel genutzt ( ) Brille ( ) Hörgerät ( ) Orientierungshilfen (Uhr,Kalender, ) selbständig Anleitung nötig komplette Übernahme nötig Angaben zur Nahrungs-/ und Flüssigkeitsaufnahme selbständig benötigt Anleitung/ Teilhilfe volle Übernahme nötig Angaben zur Ausscheidung selbständig mit Hilfestellung Werden Hilfsmittel genutzt, wenn ja welche (Windeln,Einlagen,Nachtstuhl, Urinflasche)? Sind Toilettengänge möglich Harninkontinent Harn-/Stuhlinkontinent Stuhlinkontinent Blasenkatheter

5 5 Einzugsermächtigung : Konto- Nr.:... Bank:... BIC:.. IBAN:. Monatlicher Taschengeldbetrag:... Verwahrung durch Abbuchung mit Heimkosten oder Taschengeld in Eigenverwahrung/ Versorgung durch Angehörige Folgende Zusatzleistungen werden vereinbart: Telefon: (eigenes Telefon ist mitzubringen) Was wird an Eigenmöblierung gewünscht? Wer wird im Krankheits- oder Todesfall benachrichtigt: Name:... Tel.:... Adresse: Bestattungsinstitut: : Unterschrift des Behrendt Antragstellers Heimleiterin Anlage zum Heimaufnahmeantrag 1 ~ Arztbescheinigung 2 ~ Woran denken

6 6 Ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung im Sinne des Infektionsschutzgesetzes Hiermit bestätige ich, dass bei Frau/ Herrn Geboren am: Wohnanschrift: keine Infektionskrankheiten gemäß 6,8,9 Infektionsschutzgesetz Bundesgesetzblatt, Teil I, Seite 1045 vom vorliegen. Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass ansteckungsfähige Lungen- Tuberkulose vorhanden ist. Ort/ Datum: Stempel/ Unterschrift des Arztes

7 Woran Sie denken müssen beim Einzug ins Pflegeheim 7 Bitte vergessen Sie nicht, sich mit Ihrer neuen Adresse Jahnstraße 17a Pößneck umzumelden bzw. abzumelden bei: * dem Landratsamt (wegen Abfallgebühren) ok * Ihrem Einwohnermeldeamt (Anmeldung neuer Hauptwohnsitz) * Ihrer Krankenkasse (z. B. AOK; DAK; Barmer; ) * Ihrem Rentenversicherungsträger * Ihren Stadtwerken (mit Angabe des Zählerstandes für Gas u. Strom bei Auszug aus Ihrer bisherigen Wohnung) * der Post (Ummeldung/ Abmeldung der Tageszeitung) * bei all Ihren Versicherungsgesellschaften (Lebensversicherung, Unfallversicherung, Bausparverträge) Denken Sie bitte an den Abschluss einer Hausrat- und Haftpflichtversicherung * Ihrer Sparkasse bzw. Ihrer Bank (bei denen Sie Konten haben) * Ihrem Hausarzt * Ihre Rundfunkgebühren bei der GEZ und natürlich all Ihren Verwandten und Bekannten, mit denen Sie gern Kontakt haben. ( diese Aufzählung erhebt nicht den Anspruch der Vollständigkeit, überlegen Sie selbst,wer noch benachrichtigt werden müsste)