Auf Knopfdruck beschwerdefrei: die Neuromodulation eröffnet neue Horizonte in der Schmerzbehandlung

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Hella Kuntz
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1 Auf Knopfdruck beschwerdefrei: die Neuromodulation eröffnet neue Horizonte in der Schmerzbehandlung Joachim K. Krauss Neurochirurgische Klinik, Medizinische Hochschule, Hannover

2 Beeinflussung der Lebensqualität bei Tumorschmerzen Arbeitsunfähigkeit Soziale Verluste Introversion Schlaflosigkeit Schmerz Angst Appetitlosigkeit Depression Nachlassendes Interesse (Selbstaufgabe)

3 Neuropathischer Schmerz Schädigung am Nervensystem ZNS abnormaler Schmerz spontane Entladungen Nach Mutschler, Arzneimittelwirkungen, 8. Auflage, 2001

4 Zentrale Sensibilisierung Opioid- Rezeptor (µ) Glutamat NMDA- Rezeptor Ca-Kanal

5 Das Stufen-Schema der WHO Morphin Oxyxcodon L-Methadon WHO Stufe 3: Starke Opioid-Analgetika Fentanyl Buprenorphin Tramadol Tilidin (+ Naloxon) Dihydrocodein WHO Stufe 2: Schwache Opioid-Analgetika Azetylsalizylsäure Ibuprofen Diclofenac Piroxicam Melocicam WHO Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika Paracetamol Metamizol Coxibe Nicht-medikamentöse Therapie Physiotherapie, Trainingstherapie, psychologische Therapie

Azetylsalizylsäure Ibuprofen Diclofenac Piroxicam Melocicam WHO Stufe 1: Nichtopioid-Analgetika

6 Morphin Verschreibungen 1984 / 1998 Dänemark Österreich USA Frankreich UK Deutschland Niederlande Spanien Japan 0,54 1,09 1,11 0,99 6,46 5,57 9,41 8,53 0,47 6,28 13,06 14,83 23,14 30,72 28,20 25,03 33,54 74,95 kg / Mio EW

1,11 0,99 6,46 5,57 9,41 8,53 0,47 6,28 13,06 14,83 23,14 30,72

7 + schwaches Opioid Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz Nichtopioidanalgetikum +/- Adjuvanz

8 Neuromodulation bei Schmerzsyndromen Periphere Nervenstimulation Rückenmarksstimulation Thalamische Stimulation Motor Cortex Stimulation Hypothalamische Stimulation

9 Schmerzleitung im Rückenmark

10 LIMBIC SYSTEM Höhere Ebenen der Schmerzverarbeitung Diskriminative vs. affektive Dimension

11 Höhere Ebenen der Schmerzverarbeitung Kognitive Dimension

12 Kortikale Re-Organisation Quelle: Herta Flor, Lancet 2001 Quelle: Anke Karl et al, J Neurosci 2001

13 Hinterstrangstimulation (DCS) Schrittmacher Elektroden

14 Hinterstrangstimulation (DCS) Pat., 49 Jahre - Neuropathisches Schmerzsyndrom S1 rechts - Z.n. Chemonukleolyse - Z.n. Nucleotomie - Z.n. Kryoläsion VAS prae-op 9/10 3-Jahres-FU 3/10 (VAS ) keine Allodynien

15 Hinterstrangstimulation (DCS) outcome visual analog scale (VAS) max min average actual allodynia pre post 3-M-FU 1-Y-FU

16 Hinterstrangstimulation (DCS)

17 Hinterstrangstimulation (DCS) Kostenanalyse DCS Bei failed back surgery syndrome sind die initial hohen Kosten eines DCS Systemes nach 2-3 Jahren amortisiert Die Kosten der konservativen Therapien (Medikation, physikalische Therapie) liegen höher als bei den DCS-therapierten Patienten nach 3 Jahren (Kumar et al., 2002; Taylor et al., 2004)

der konservativen Therapien (Medikation, physikalische Therapie) liegen höher als bei

18 Pat WK 67 Jahre Neuropathische Schmerzen rechtes Bein nach Banscheibenoperation Hohe Schmerzmitteleinnahme ohne wesentliche Linderung DCS

19 Thalamusstimulation Entwickelt als Alternative zur Thalamotomie in den 1970ger Jahren Zielpunkte: PVG VPL CM-Pf Zukünftige Renaissance nach Verbreitung der tiefen Hirnstimulation bei Bewegungsstörungen?

VPL CM-Pf Zukünftige Renaissance nach Verbreitung

20 Operative Technik Stereotaxie

21 Operative Technik Schrittmacher

22 Thalamusstimulation

23 Thalamusstimulation

24 Bifokale Thalamusstimulation Pat., 43 Jahre - Neuropathisches Schmerzsyndrom rechte obere Extremität VAS prä-op 10/10 mit Allodynien 1-Jahres-FU 3/10 (VAS ), keine Allodynien

25 Bifokale Thalamusstimulation Preop CM-Pf VPL/M Max Min Average Allodynia

26 Thalamusstimulation Literaturübersicht, Bittar et al., 2005 Outcome: PVG 79% VPL/M 58% Bessere Ergebnisse bei neuropathischem als bei nozizeptivem Schmerz?

27 Motor Cortex Stimulation Entwickelt als Alternative zur tiefen Hirnstimulation in Japan Epidurale Stimulation des motorischen Cortex mit Plattenelektroden Effektivität wird unterschiedlich beurteilt in verschiedenen Zentren

28 Neuronavigationsgestützte Motor Cortex Stimulation nach funktionellem MR

31 Posteriorer Hypothalamus bei Cluster Kopfschmerz

35 Pat DS 21 Jahre Cluster Kopfschmerz Hohe Schmerzmitteleinnahme ohne wesentliche Linderung DBCS

36 Zukunftsperspektiven Identifikation neuer Zielstrukturen zur Neuromodulation Technische Innovationen bei der Neuromodulation Neue Indikationen Methodologisch ausgefeiltere Studiendesigns Vermehrte interdisziplinäre Zusammenarbeit

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