Fragebogen für die tierärztliche Ernährungsberatung

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Martha Beyer
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1 Fragebogen für die tierärztliche Ernährungsberatung Angaben zum Tierbesitzer Name: Straße: Wohnort: Telefon: Vorname: Welche Beratung wünschen Sie? Überprüfung ihres Fertigfutters (Ist das Futter für die individuellen Bedürfnisse Ihres Tieres geeignet oder besteht eine Unter- oder Überversorgung?) Überprüfung/Korrektur ihrer eigenen Rezepte (Selbstgekochtes oder BARF) Erstellen neuer Rationen (Selbstgekochtes oder BARF) Spezialdiät für ein krankes Tier Diät für ein übergewichtiges Tier Eliminationsdiät für Allergiker Erstellen/Überprüfen von Rationen für Welpen/Junghunde/Muttertiere Wachstumskurve für Welpen (ohne Beratung) Sonstiges: Fragebogen Ernährungsberatung Seite 1

2 Angaben zum Tier Hund Katze ( Freigänger Wohnungskatze) Name: Rasse: Alter: Geschlecht: kastriert: ja nein aktuelles Gewicht: kg Sind die Rippen fühlbar? ja nein bei Welpen: Gewicht der Eltern: Vater kg Mutter kg bei Zuchttieren: tragend ja nein säugend ja (Wie viele Welpen? ) nein Aktivität/Verhalten (wichtig für die Beurteilung des Energiebedarfes Ihres Tieres) Mein Tier ist: ruhig, bequem, liegt sehr viel normal aktiv, spielt auch gerne mal sehr aktiv, spielt viel, rennt und tobt sehr viel extrem aktiv, rennt den ganzen Tag herum, ist nie müde zu bekommen Wie lange/wie oft gehen Sie pro Tag mit Ihrem Hund spazieren? Ist Ihr Hund Jagd-/Arbeitshund oder im Hundesport? ja nein Falls ja, bitte kurz erläutern: Fragebogen Ernährungsberatung Seite 2

3 Gesundheit des Tieres Hat Ihr Tier gesundheitliche Probleme? ja nein Falls ja, bitte kurz erläutern und Überweisung/(Labor-)Befunde des behandelnden Tierarztes beifügen. Erkrankung: seit wann: Medikamente: Angaben zur Fütterung Ich füttere Fertigfutter Selbstgekochtes BARF Wie oft am Tag füttern Sie Ihr Tier? Bitte geben Sie im Folgenden an, was und wie viel Sie Ihrem Tier pro Tag füttern. Bitte Leckerlies und Nahrungsergänzungsmittel (z. B. Schweineohren, Zahnpflege- Sticks, Vitamin-Tabletten, Öl für gesundes Fellwachstum etc.) nicht vergessen! Um die Ration Ihres Tieres überprüfen zu können, benötige ich die genauen Gewichtsangaben (in Gramm) aller Futterkomponenten bzw. übliche Größen (z. B. 1 Esslöffel Öl, ein Ei). Bitte geben sie auch Futtermittel an, die Sie nur alle paar Tage oder 1x die Woche füttern. Sie können mir auch gerne Ihren BARF-Plan bzw. Ihre Rezepte kopieren. Fragebogen Ernährungsberatung Seite 3

4 Fertigfutter (bitte Marke und Sorte angeben z. B. Chappi senior, Lamm & Reis ) Fleisch/Innereien (bitte Tierart (z.b. Huhn, Rind etc. angeben, frisch oder Trockenfleisch) Kohlenhydrate (Nudeln, Reis, Kartoffeln, Haferflocken etc.) Obst/Gemüse Fragebogen Ernährungsberatung Seite 4

5 Sonstiges (Quark, Eier, Öl etc.) Leckerlies/Kauprodukte/Nahrungsergänzungsmittel Gibt es Futtermittel, die Ihr Hund nicht verträgt/mag oder die Sie nicht verfüttern möchten? Gibt es Leckerlies oder bestimmte Futtermittel, auf die Sie keinesfalls verzichten möchten? Fragebogen Ernährungsberatung Seite 5

6 Weitere Anmerkungen/ Wünsche Ich erteile hiermit den Auftrag zur oben angegebenen Beratung und bin damit einverstanden, dass mir die Kosten laut Gebührenordnung für Tierärzte in Rechnung gestellt werden. Ort, Datum Unterschrift Fragebogen Ernährungsberatung Seite 6

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TIERÄRZTLICHE ERNÄHRUNGSBERATUNG Tierärztliche Praxis Dr. Julia Katharina Mack Von-Kaulbach-Str. 3 82441 Ohlstadt Tel: 08841-4892971 Mobil: 0160-98916230 Email: mail@dr-julia-mack.de Fragebogen Ernährungsberatung