med MEDIZIN Wirtschaftlichkeitsprüfung in der GKV Erstattungsprobleme bei der COÄ und uv-goä Filier Hermanns (Hrsg.)

Transkript

1 Filier Hermanns (Hrsg.) Wirtschaftlichkeitsprüfung in der GKV Erstattungsprobleme bei der COÄ und uv-goä Erfolgreich Regressen und Honorarkürzungen begegnen med MEDIZIN

2 Vorwort 9 Abkürzungsverzeichnis 10 Herausgeber /Mitautor 12 Wirtschaftlichkeitsprüfung in der GKV A Einleitung 13 I Am Anfang stehen die Statistiken Leistungs- und Verordnungsstatistiken der Praxisverwaltungssysteme Leistungs- und Verordnungsstatistiken der Kassenärztlichen Vereinigungen 19 II Plausibilitätsprüfung und Zeitprofile Quartalsprofile Tagesprofile 24 B Das Verfahren bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung 25 I Die rechtlichen Grundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung Das Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) Der Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV) Der ArzWErsatzkassen-Vertrag (EKV) Die Wirtschaftlichkeitspriifungs-Verordnung (WiPrüfVO) Die Prüfungsvereinbarungen Die Richtgrößenvereinbarungen Die Arznei- und Heilmittelvereinbarungen Die Arzneimittel-Richtlinien Die Heilmittel-Richtlinien 45 Prüfungsarten und Prüfmethoden auf einen Blick 45 II Die Prüfungseinrichtungen Die Prüfungsstelle '.' Die Errichtung der Prüfungseinrichtungen Die Besetzung der Beschwerdeausschüsse 47 III Das Prüfverfahren als formelles Verwaltungsverfahren 48 Auf einen Blick: Von der Wirtschaftlichkeitsprüfung in Stufen bis zum Bundessozialgericht Allgemeines Die Auslösung des Prüfverfahrens 51 a) Bei Honorarprüfungen 52 aa) Stichprobenprüfung 52 bb) Durchschnittsprüfung 52 b) Bei Prüfung von Arznei- und Heilmitteln 53 aa) Durchschnittsprüfung 53 bb) Verordnungsprüfung im Einzelfall 53 cc) Richtgrößenprüfung 54

3 3. Der Prüfantrag / Die Information über das Prüfverfahren Die Vorbereitung für die Beratung des Beschwerdeausschusses Die Beratung und Entscheidung der Prüfungsstelle 56 a) Die Entscheidung Keine Beanstandung" 56 b) Die Entscheidung Beratung" oder Empfehlung" 56 c) Die Entscheidung Honorarkürzung" oder Verordnungsregress" Der Prüfbescheid Der Widerspruch gegen die Prüfmaßnahme 58 Muster: Einlegen eines Widerspruchs Das Widerspruchsverfahren Das Gerichtsverfahren 63 IV Wichtige Hinweise für Ihre persönliche Entscheidung Wie hoch ist das Kostenrisiko bei einem Gerichtsverfahren? Wie finde ich den richtigen" Anwalt? Ist eine Regressschutzversicherung sinnvoll? 64 C Einzelfragen zur Begründung einer Prüfmaßnahme 66 I Einzelfragen zum offensichtlichen Missverhältnis Ab wann liegt ein offensichtliches Missverhältnis vor? Praxisbesonderheiten Besonderheiten des Patientengutes Spartenausgleich Kausalität Quantifizierung Vergleichsgruppe Beweislast 71 II Einzelfragen bei Angabe beispielhafter Fälle Wann müssen beispielhafte Fälle angegeben werden? Zahl der beispielhaften Fälle Der Bezug zur Beanstandung 73 III Einzelfragen bei Einzelfallprüfung Die strenge Einzelfallprüfung Die repräsentative Einzelfallprüfung 74 D Einzelfragen zum Verordnungsregress bei Unwirtschaftlichkeit der gesamten Verordnungsweise 75 I Der Preis 75 II Die Menge 76 IM Validität der Arzneimittel-Statistiken 77 E Einzelfragen zum Verordnungsregress wegen Richtgrößenüberschreitung 79 6

4 F Einzelfragen zum Verordnungsregress wegen unzulässiger Verordnungsweise 83 I Von der Verordnung ausgeschlossene Arzneimittel 83 II Nicht oder nur unter bestimmten Voraussetzungen verordnungsfähige Mittel 83 G Einzelfragen zum Regress wegen Unwirtschaftlichkeit der Heilmittelverordnungen.. 90 H Einzelfragen zum Regress wegen Unwirtschaftlichkeit des Sprechstundenbedarfs I Allgemeine Hinweise 91 II Nicht zum Sprechstundenbedarf zählen 91 III Als Sprechstundenbedarf zulässige Mittel 93 I Checklisten zur Wirtschaftlichkeitsprüfung 97 I Checkliste: Was ist zu tun, um eine Prüfmaßnahme zu verhindern? 97 II Checkliste: Was ist zu tun, wenn eine Prüfmaßnahme festgesetzt wurde? 100 II Erstattungs-Probleme im Rahmen der GOÄ-Abrechnung Vorbemerkungen 102 Streit mit der PKV-Versicherung - Hinweise zur Fälligkeit fehlerhafter ärztlicher Liquidationen - Abrechnung nach Höchstsatz der Regelspanne ist korrekt - Patienten können ihre GOÄ-Rechnungen im Internet prüfen - Ständig in der Diskussion: War die Leistung medizinisch notwendig oder nicht? - Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) -Abrechnungsbetrug - Arzthonorar-Verjährung-Verwirkung - Verzugszinsen 1. Auf das Fachgebiet beschränken! Die Bestimmungen nach den GOÄ Paragraphen korrekt anwenden! - Kommentierungen mit Hinweisen der BAK Anwendungsbereich / Abweichende Vereinbarung Vergütungen Gebühren Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses 122 5a Bemessung der Gebühren in besonderen Fällen 126 5b Bemessung der Gebühren bei Versicherten des Standardtarifes der privaten Krankenversicherung Gebühren für andere Leistungen 128 6a Gebühren bei stationärer Behandlung Entschädigungen Wegegeld Reiseentschädigung Ersatz von Auslagen Zahlung durch öffentliche Leistungsträger Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung; Rechnung 140 7

5 3. Die Vorschriften und Ausschlüsse der einzelnen GOÄ-Leistungen sind zu beachten! Vorschriften zum Multiplikator des Gebührensatzes Nur mit 1 -fächern bis 2,5-fachem des Vergütungssatzes berechenbare Leistungen Nur mit 1-fächern bis 1,3-fachem des Vergütungssatzes berechenbare Leistungen Zuschläge: Nur mit dem 1-fachen des Vergütungssatzes abrechenbar Beschränkung des Gebührenrahmens im Zusammenhang mit einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch Höchstwerte für Leistungen Abrechnungsausschlüsse und Hinweise zu einer möglichen mehrmaligen Abrechnung bei einzelnen Gebührenordnungspositionen Abrechnungsvorschriften in den Allgemeinen Bestimmungen Hinweise auf nicht berechenbare Kosten Wann kommt eine Privatliquidation bei GKV Versicherten in Betracht? Pauschal-Honorare sind nach GOÄ nicht statthaft! Muster einer korrekten Liquidation nach GOÄ III Erstattungs-Probleme im Rahmen der UV-GOÄ-Abrechnung 1. Vorbemerkungen 155 Fehler bei der UV-GOÄ Abrechnung - Zur Fälligkeit ärztlicher Liquidationen - Eine Leistung muss medizinisch erforderlich und zweckmäßig sein -Arzthonorar-Verjährung-Verwirkung - Mit Leistungen auf das Fachgebiet beschränken! -Auf einen Blick: Wer? Darf Was? Leisten und Abrechnen" 2. Die Vorschriften und Ausschlüsse der einzelnen UV-GOÄ-Leistungen sind zu beachten! Vorschriften zur Abrechnung besonderer oder allgemeiner Heilbehandlung Zuschläge: Nur mit dem 1 -fachen Gebührensatz abrechenbar Höchstwerte für Leistungen Abrechnungsausschlüsse und Hinweise zu einer möglichen mehrmaligen Abrechnung bei einzelnen Gebührenordnungspositionen Abrechnungsvorschriften in den Allgemeinen Bestimmungen Hinweise auf nicht berechenbare Kosten Keine analoge Abrechnung 166 IV Literatur 167 V Internetbeiträge 168 VI Stichwortverzeichnis 170 I.Stichwortverzeichnis zur GKV Wirtschaftlichkeitsprüfung Stichwortverzeichnis zu Erstattungsproblemen im Rahmen der GOÄ ' Stichwortverzeichnis zu Erstattungsproblemen im Rahmen der UV-GOÄ 174 8