Bewegungssystem. Retroversion 136. [1] Mm. supraspinatus (oben) und infraspinatus (unten) [2] Mm.teres major (unten) und minor (oben)

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1 [1] Mm. supraspinatus (oben) und infraspinatus (unten) Muskulatur der oberen Extremitäten Schultermuskulatur Die Schultermuskulatur entspringt am Schultergürtel und setzt am Humerus an. Man kann eine dorsale Gruppe und eine ventrale Gruppe unterscheiden. Zur dorsalen Gruppe gehören: π M. supraspinatus (Obergrätenmuskel) π M. infraspinatus (Untergrätenmuskel) π M. teres minor (kleiner Rundmuskel) π M. teres major (großer Rundmuskel) π M. subscapularis (Unterschulterblattmuskel) π M. deltoideus (Deltamuskel) π M. latissimus dorsi (breiter Rückenmuskel) M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. teres minor und M. subscapularis kann man als Rotatorenmanschette bezeichnen, da ihre Sehnen die Schultergelenkkapsel verstärken und gemeinsam eine Art Dach über dem Schultergelenk bilden. Diese vier Muskeln setzten alle am Tuberculum majus bzw. am Tuberculum minus des Humerus an und können den Humerus rotieren. [2] Mm.teres major (unten) und minor (oben) [3] M. subscapularis, Ansicht von ventral Retroversion 136 Die ventralen Schultermuskeln sind die beiden Brustmuskeln π M. pectoralis major (großer Brustmuskel) und π M. pectoralis minor (kleiner Brustmuskel). Der M. supraspinatus entspringt an der Dorsalseite der Scapula oberhalb der Spina scapulae und setzt am Tuberculum majus des Humerus an [Abb. 1]. Dadurch kann er die Abduktion bewirken. Ist der Arm nach hinten gezogen, kann er ihn nach außen drehen. Innerviert wird er aus dem Plexus brachialis über den N. suprascapularis. Der M. infraspinatus entspringt unterhalb der Spina scapulae und setzt am Tuberculum majus des Humerus an [Abb. 1]. Er bewirkt eine Außenrotation des Humerus und wird vom N. suprascapularis innerviert. Da seine Sehne in die Gelenkkapsel des Schultergelenks einstrahlt, wirkt er auch als Kapselspanner. Der M. teres minor entspringt am lateralen Rand der Scapula und zieht direkt kaudal des M. infraspinatus zum Tuberculum majus [Abb. 2]. Dadurch bewirkt er die Außenrotation und Adduktion im Schultergelenk. Er wird vom N. axillaris innerviert. An der unteren Ecke der Scapula entspringt der M. teres major, er verläuft nach ventral-lateral zu einer Knochenkante unterhalb des Tuberculum minus [Abb. 2]. Er führt die Innenrotation, Adduktion und Retroversion aus. Innerviert wird er vom N. thoracodorsalis. Er hat die gleiche Ansatzstelle und Innervation wie der M. latissimus dorsi, da er in der Entwicklung gemeinsam mit diesem entsteht. Er unterstützt diesen auch in der Funktionsweise, z. B. bei rudernden Bewegungen und Schlagwurfbewegungen. Der M. subscapularis entspringt auf der Innenfläche des Schulterblattes und setzt ventral am Tuberculum minus und der Gelenkkapsel an [Abb. 3]. Dadurch kommt es zur Innenrotation. Seine Sehne ist mit der Gelenkkapsel verwachsen, wodurch er sie verstärkt und spannt. Er ist wesentlich an der Führung des Schultergelenks beteiligt und wird vom N. subscapularis innerviert. 174

2 Muskelsystem 3 Der M. deltoideus hat ein weites Ursprungsfeld, das zum engen Ansatz ein Delta bildet [Abb. 4]. Abhängig vom Ursprung kann man drei Abschnitte unterteilen: π Pars acromialis: Dieser Abschnitt entspringt am Acromion und kann den Arm abduzieren. π Pars clavicularis: Dieser Abschnitt entspringt am lateralen Drittel der Clavicula und liegt ventral des Schultergelenks, er bewirkt Innenroation, Adduktion und Anteversion. Bei einer Stellung des Arms über 60 kann er abduzieren. π Pars spinalis: Dieser Abschnitt entspringt an der Spina scapulae und bewirkt Außenrotation, Adduktion und Retroversion. Gemeinsam mit der Pars acromialis kann er den Arm abduzieren, wenn dieser über 60 angehoben ist. Der Ansatz ist für alle drei Anteile die Mitte des Oberarmknochens auf der Außenseite an der Tuberositas deltoidea humeri. Innerviert wird er vom N. axillaris. Bei einer Lähmung des M. deltoideus kann der Arm nicht mehr vollständig oder nur gegen größeren Widerstand abduziert werden. Der M. latissimus dorsi ist ein außerordentlich breiter Muskel, woraus sich auch sein deutscher Name ergibt [Abb. 5]. Er entspringt an den Dornfortsätzen der sechs unteren Brustwirbel und an den Dornfortsätzen der Lendenwirbel, an der Rückseite des Os sacrum, an der Crista iliaca, an der neunten bis zwölften Rippe und am unteren Eck der Scapula mit einer breiten Sehnenplatte, einer Ursprungsaponeurose. Die Ansatzsehne setzt vor dem M. teres major an einer Knochenleiste ventral am Humerus unter dem Tuberculum minus an. Er dient der Innenrotation, Adduktion und Retroversion und zieht den erhobenen Arm herab bzw. den Körper an den er hobenen Arm hin, z. B. bei Klimmzügen. Ist der Arm fixiert, zieht er die unteren Rippen nach oben und wirkt damit exspiratorisch. Bei chronischem Husten kann der M. latissimus dorsi durch seine starke exspiratorische Hilfsfunktion hypertrophieren. Innerviert wird er vom N. thoracodorsalis aus dem Plexus brachialis. Der M. pectoralis major kann abhängig vom Ursprung in drei Abschnitte untergliedert werden [Abb. 6]: π Pars clavicularis, von der medialen Hälfte der Clavicula π Pars sternocostalis, vom Manubrium sterni und vom Corpus sterni π Pars abdominalis, vom vorderen Blatt der Rektusscheide Ansatz ist immer die Crista tuberculi majoris humeri, eine Knochenkante unterhalb vom Tuberculum majus. Er bewirkt die Innenrotation, Adduktion und Anteversion, und er unterstützt die Inspiration bei aufgestützten Armen als Atemhilfsmuskel. Er wird vom N. pectoralis innerviert. [4] M. deltoideus Anteversion 136 Exspiration 40 [5] M. latissimus dorsi [6] M. pectoralis major Oberarmmuskulatur Die gesamte Oberarmmuskulatur ist autochthon. Es gibt ventral eine Flexorengruppe, die vom N. musculocutaneus innerviert wird und dorsal einen Extensor, der vom N. radialis innerviert wird. Die Flexoren werden vom Extensor durch Bindegewebssepten getrennt, die von der Oberarmfaszie zum Humerus ziehen. Die Oberarmfaszie ist die große Muskelfaszie aller Oberarmmuskeln. Das Septum lateral ist das Septum intermusculare brachii laterale, auf der medialen Seite befindet sich das Septum musculare brachii mediale. Ventral liegen die Beuger: π M. biceps brachii (zweiköpfiger Oberarmmuskel) π M. coracobrachialis (Rabenarmmuskel) π M. brachialis (Armbeuger) Dorsal befindet sich nur der M. triceps brachii (Armstrecker). autochthon 159,

3 [1] M. biceps brachii, Ansicht von ventral [2] M. brachialis, Ansicht von ventral Caput mediale [3] M. triceps brachii, Ansicht von dorsal Retinacula 166 Caput longum Caput laterale Der M. biceps brachii hat, wie der Name schon sagt, zwei Köpfe [Abb. 1]. Der lange Kopf, Caput longum, entspringt an der Scapula oberhalb der Gelenkpfanne des Schultergelenks. Seine Sehne verläuft durch die Gelenkhöhle des Schultergelenks. Der kurze Kopf, Caput breve, entspringt am Processus coracoideus. Beide Köpfe vereinigen sich im proximalen Drittel des Oberarms zu einem einheitlichen Muskel, der ventral am Humerus nach distal zieht. Der Ansatz befindet sich am Radius an der Tuberositas radii. Dadurch kann der M. biceps brachii mit dem langen Kopf im Schultergelenk abduzieren und den Arm nach vorne bewegen, mit dem kurzen Kopf bewirkt er die Adduktion, Anteversion und Innenrotation. Im Ellenbogengelenk bewirkt er eine Flexion und durch den einseitigen Ansatz am Radius auch die Supination. Bei gebeugtem Ellenbogen ist er sogar der stärkste Supinator. Innerviert wird er vom N. musculocutaneus aus dem Plexus brachialis, manchmal auch von Ästen aus dem N. medianus. Der M. coracobrachialis entspringt am Processus coracoideus und setzt anteromedial am mittleren Humerusdrittel an. Er bewirkt Anteversion, Adduktion und Innenrotation im Schultergelenk. Innerviert wird er vom N. musculocutaneus. Der M. brachialis entspringt an der distalen Hälfte der ventralen Humerusfläche in einem ausgedehnten Ursprungsfeld und zieht zur Tuberositas ulnae [Abb. 2]. Dadurch, dass auch Muskelfasern in die Gelenkkapsel des Ellenbogengelenks einstrahlen, kann er diese vor Einklemmung bewahren. Außerdem beugt er im Ellenbogengelenk. Er leitet die Beugebewegung ein, sodass der M. biceps brachii günstige Ausgangsbedingungen für seine Kontraktion bekommt. Innerviert wird er vom N. musculocutaneus. Der M. triceps brachii entspringt mit drei Köpfen [Abb. 3]. Es gibt ein Caput longum, ein Caput laterale und ein Caput mediale. Seine Muskelmasse bildet das Relief der Oberarmrückseite. Das Caput longum entspringt direkt unterhalb der Schultergelenkspfanne an der Scapula und etwas an ihrem lateralen Rand. Dieser Anteil ist zweigelenkig und wirkt im Schultergelenk adduzierend und im Ellenbogengelenk streckend. Das Caput laterale entspringt etwas unter dem Caput longum am proximalen Humerus und am Septum laterale. Es ist eingelenkig und bewirkt die Extension im Ellenbogengelenk. Das Caput mediale entspringt medial am oberen Humerus und am Septum mediale. Es ist ebenfalls eingelenkig und bewirkt Extension im Ellenbogengelenk. Alle drei Köpfe setzen am Olecranon an. Die Innervation erfolgt durch den N. radialis. Unterarmmuskulatur Die Unterarmmuskeln sind ebenfalls autochthon. Es gibt Flexoren und Extensoren. Die Beuger entspringen eher auf dem ulnaren Teil der Ventralseite, die Strecker auf der radialen Seite dorsal der Unterarmknochen. Bei den Flexoren unterscheidet man eine oberflächliche und eine tiefe Schicht, bei den Streckern eine oberflächliche Schicht, eine tiefe Schicht und eine radiale Gruppe. Die Flexoren werden von N. medianus und von N. ulnaris innerviert, die Extensoren vom N. radialis. Damit die Muskulatur und ihre Sehnen im Bereich der Handgelenke an den knöchernen Strukturen bleiben, ist die Unterarmfaszie zu Retinacula verdickt. Wichtig ist besonders das Retinaculum flexorum. Flexoren, oberflächliche Schicht: Zur oberflächlichen Schicht der Flexoren gehören: π M. pronator teres (runder Einwärtsdreher) π M. flexor carpi radialis (speichenseitiger Handbeuger) π M. palmaris longus (langer Hohlhandmuskel) π M. flexor carpi ulnaris (ellenseitiger Handbeuger) π M. flexor digitorum superficialis (oberflächlicher Fingerbeuger) 176

4 Muskelsystem 3 Direkt unter der Haut sieht man die Ansatzsehnen dieser oberflächlichen Handbeuger und zwar die Ansatzsehnen vom M. flexor carpi radialis, M. palmaris longus und M. flexor carpi ulnaris [Abb. 4]. Der M. flexor carpi radialis entspringt am Epicondylus medialis des Humerus und setzt palmar an der Basis des Os metacarpale II an. Er dient der Flexion in den Handgelenken, der Radialabduktion und Pronation aus extremer Supinationsstellung. Er wird vom N. medianus innerviert. Ebenfalls am Epicondylus medialis entspringt der M. palmaris longus und setzt an einer Sehnenplatte in der Handinnenfläche, der Palmaraponeurose, an. Er beugt im Handgelenk und spannt die Palmaraponeurose. Er wird vom N. medianus innerviert. Der M. flexor carpi ulnaris entspringt am Epicondylus medialis, Olecranon und an den oberen zwei Dritteln der Ulna und setzt am Os pisiforme, Os hamatum und an der Basis des fünften Mittelhandknochens an. Er bewirkt Flexion im Handgelenk und die Ulnarabduktion und wird vom N. ulnaris innerviert. Der M. pronator teres entspringt mit einem Caput humerale am Epicondylus medialis des Humerus und mit einem Caput ulnare am Processus coronoideus der Ulna. Er zieht zur lateralen und dorsalen Fläche des mittleren Radiusdrittels. Er ist damit eingelenkig und beugt und proniert im Ellenbogengelenk. Er wird vom N. medianus innerviert. Der M. flexor digitorum superficialis entspringt mit einem Caput humeroulnare am Epicondylus medialis und dem Processus coronoideus, mit einem Caput radiale an der Vorderfläche des Radius und zieht zu den Mittelphalangen der Finger zwei bis fünf. Er beugt in den Handgelenken sowie in den Grund- und Mittelgelenken von Zeigefinger bis kleinem Finger. Er wird vom N. medianus innerviert. M. pronator teres M. flexor carpi radialis M. palmaris longus M. flexor carpi ulnaris [4] Unterarm, oberflächliche Flexoren Palmaraponeurose 180 M. flexor digitorum superficialis Flexoren, tiefe Schicht: Zur tiefen Schicht gehören drei Muskeln, die unter der oberflächlichen Schicht der Flexoren liegen [Abb. 5]: π M. flexor digitorum profundus (tiefer Fingerbeuger) π M. flexor pollicis longus (langer Daumenbeuger) π M. pronator quadratus (viereckiger Einwärtsdreher) Der M. flexor digitorum profundus entspringt mit einem ulnaren Teil an der Vorderfläche der Ulna und mit einem radialen Teil an der Verbindungsmembran zwischen den beiden Unterarmknochen, der Membrana interossea antebrachii. Er setzt an der Basis der Endphalangen vom Zeigefinger bis zum kleinen Finger an und beugt deshalb in den Hand- und Fingergelenken und ist an der Ulnarabduktion beteiligt. Der ulnare Teil wird vom N. ulnaris innerviert, der radiale Teil vom N. medianus. M. flexor pollicis longus M. pronator quadratus M. flexor digitorum profundus [5] Unterarm, tiefe Flexoren Die unterschiedliche Innervation hat klinische Bedeutung: Kommt es zu einer Lähmung des N. medianus, zeigt sich das als Schwurhand: Bei einer Faust bleiben Daumen, Zeigefinger und Mittelfinger gestreckt, d. h. die Flexion durch den N. medianus fällt aus. Schwurhand 195 Der M. flexor pollicis longus entspringt an der Vorderfläche des Radius und der Membrana interossea und zieht an die Endphalanx des Daumens. Er beugt in den Handund Daumengelenken, beugt und adduziert im Sattelgelenk und macht eine geringe Radialabduktion im proximalen Handgelenk. Er wird vom N. medianus innerviert. 177

5 M. flexor digitorum superficialis M. flexor digitorum profundus [1] M. flexor digitorium superficialis und profundus M. extensor carpi ulnaris M. extensor digiti minimi Der M. pronator quadratus hat seinen Ursprung distal an der Vorderfläche der Ulna und den Ansatz distal an der Vorderkante des Radius und bewirkt durch seinen queren Verlauf ausschließlich eine Pronation. Er wird vom N. medianus innerviert. Die Muskeln der tiefen Schicht liegen unter den Muskeln der oberflächlichen Schicht. Dabei gibt es eine Besonderheit: Es gibt zwei Muskeln, die beide die Finger beugen, den M. flexor digitorum superficialis oberflächlich und den M. flexor digitorum profundus in der Tiefe [Abb. 1]. Dabei ist der Ansatz des tiefen Fingerbeugers an den Endphalangen, der Ansatz des oberflächlichen Beugers an den Mittelphalangen, d. h., die Ansatzsehne des tiefen Fingerbeugers muss durch die Ansatzsehne des oberflächlichen Fingerbeugers hindurch, um jenseits von diesem anzusetzen. Dieses Phänomen wird auch als Knopfloch bezeichnet. Die Ansatzsehne des oberflächlichen Beugers bildet einen Tunnel, das Knopfloch, und lässt die Ansatzsehne des tiefen Beugers passieren. M. extensor digitorum [2] Unterarm, oberflächliche Extensoren anatomische Tabatière Strecker, oberflächliche Schicht: Zur oberflächlichen Schicht der Strecker gehören drei Muskeln, die alle im Bereich des kleinen Fingers ansetzen: π M. extensor digitorum (Fingerstrecker) π M. extensor digiti minimi (Kleinfingerstrecker) π M. extensor carpi ulnaris (ellenseitiger Handstrecker) M. extensor indicis M. extensor pollicis longus [3] Unterarm, tiefe Extensoren Fallhand 194 M. extensor pollicis brevis M. abductor pollicis longus Die Strecker werden vom N. radialis versorgt. Kommt es zu einer Radialislähmung ergibt sich daraus klinisch die Fallhand. Eine Extension im Handgelenk ist nicht mehr möglich, die Hand fällt M. supinator bei waagrecht gehaltenem Unterarm nach unten. Der M. extensor digitorum entspringt am Epicondylus lateralis und setzt auf der Rückseite der Finger an einer Sehnenplatte an, der Dorsalaponeurose. Er streckt in den Handgelenken und den Fingergelenken von Zeigefinger bis zum kleinen Finger, außerdem spreizt er Zeigefinger, Ringfinger und kleinen Finger. Er wird aus dem N. radialis innerviert. Der M. extensor digiti minimi kommt vom Epicondylus lateralis und geht zur Dorsalaponeurose des kleinen Fingers. Er streckt in den Handgelenken sowie in den Gelenken des kleinen Fingers und bewirkt Ulnarabduktion sowie Abspreizen des kleinen Fingers. Er wird aus dem N. radialis innerviert. Der M. extensor carpi ulnaris entspringt mit einem Caput humerale am Epicondylus lateralis und mit einem Caput ulnare an Ole cranon und Ulnarückseite und geht an die Basis des Kleinfingermittelhandknochens. Er streckt und abduziert im Handgelenk und wird aus dem N. radialis innerviert. Strecker, tiefe Schicht: Zur tiefen Streckerschicht gehören v. a. Daumenmuskeln [Abb. 3]. Alle werden vom R. profundus des N. radialis innerviert. Im Einzelnen sind es π M. supinator, π die Daumenmuskeln M. abductor pollicis longus, M. extensor pollicis brevis, M. extensor pollicis longus sowie π der Zeigefingermuskel M. extensor indicis. 178

6 Muskelsystem 3 Der M. supinator entspringt am Epicondylus lateralis, am radialen Kollateralband, am Ligamentum anulare radii und am Radius. Er setzt an der Vorder- und Seitenfläche des Radius an und bewirkt, wie sein Name schon sagt, die Supination. An der der Unterarmrückseite hat der M. abductor pollicis longus seinen Ursprung, und zwar an der Dorsalseite von Membrana interossea, Ulna und Radius. Die Ansatzstelle ist an der radialen Basisseite des ersten Mittelhandknochens und am Os trapezium. Damit kann der Muskel den Mittelhandknochen im Daumenstrahl abspreizen und im proximalen Handgelenk abduzieren. Der M. extensor pollicis brevis hat seinen Ursprung an der dorsalen Radiusfläche unter dem M. abductor pollicis longus. Ansatz ist die Grundphalanxrückseite des Daumens. Damit kann der Muskel im Daumengrundgelenk strecken sowie eine Radialabduktion im proximalen Handgelenk und im ersten Karpometakarpalgelenk hervorrufen. Oft sind M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis miteinander verwachsen. Der M. extensor pollicis longus entspringt an der Dorsalseite der Ulna und an der Membrana interossea. Er setzt an der Basis der Daumenendphalanx an. Damit streckt er in Grund- und Endgelenk des Daumens, adduziert und reponiert im Sattelgelenk und kann in den Handgelenken strecken bzw. radialabduzieren. Zwischen den Sehnen von M. abductor pollicis longus und M. extensor pollicis brevis lateral sowie der Sehne des M. extensor pollicis longus medial befindet sich ein kleines Grübchen, die anatomische Tabatière. In ihr kann man die A. radialis ertasten. Ursprung des M. extensor indicis ist die distale Rückfläche von Ulna und Membrana interossea, Ansatz ist die Dorsalaponeurose des zweiten Fingers. Der Muskel streckt in den Zeigefingergelenken und adduziert diesen an den Mittelfinger, außerdem streckt er in den Handgelenken. Tabatière frz. = Schnupftabakdose; Schnupfer geben den Schnupftabak gerne in dieses Grübchen, um ihn zu inhalieren Da der Zeigefinger auch vom M. extensor digitorum gestreckt wird, kann man die Sehne des M. extensor indicis als Ersatzteillager für entzündete, verlorene und anderweitig irreparabel geschädigte Sehnen an der Hand verwenden. Radiale Muskelgruppe: Zur radialen Muskelgruppe gehören die drei Muskeln [Abb. 4] π M. brachioradialis (Oberarmspeichenmuskel), π M. extensor carpi radialis longus (langer speichenseitiger Handstrecker) und π M. extensor carpi radialis brevis (kurzer speichenseitiger Handstrecker). Der M. brachioradialis entspringt an der lateralen Humeruskante und am Septum laterale [Abb. 4 und 5]. Er setzt distal an der seitlichen Fläche des Radius an. Damit beugt er im Ellenbogengelenk und macht je nach Stellung Pronation oder Supination. Der M. extensor carpi radialis longus hat seinen Ursprung im Bereich des Epicondylus lateralis und setzt an der Basis des zweiten Mittelhandknochens an [Abb. 4]. Dadurch ist er zweigelenkig und beugt im Ellenbogengelenk, streckt in den Handgelenken, abduziert nach radial und proniert aus extremer Supination. Der M. extensor carpi radialis brevis kommt vom Epicondylus lateralis zur Dorsalseite der Basis des Mittelhandknochens im Mittel fingerstrahl [Abb. 4]. Er streckt in den Handgelenken. Handmuskulatur In der Hand gibt es drei Muskelgruppen: π Thenargruppe: Muskeln des Daumenballens π tiefe Hohlhandmuskeln: Muskeln in der Mitte π Hypothenargruppe: Muskeln des Kleinfingerballens M. extensor carpi radialis longus M. brachioradialis M. extensor carpi radialis brevis [4] Unterarm, radiale Muskelgruppe [5] M. brachioradialis Diese Muskeln werden von N. medianus und N. ulnaris innerviert. 179

7 M. abductor pollicis brevis M. flexor pollicis brevis, Caput superficiale M. adductor pollicis, Caput obliquum [1] Muskeln der Thenargruppe M. flexor pollicis brevis, Caput profundum M. adductor pollicis, Caput transversum Direkt unter der Haut im Handbereich wird die Muskulatur von einer Faszie bedeckt, die sich in der Mitte zur derben Palmaraponeurose verdickt. Von ihr gehen nach innen drei Septen ab, die die drei Muskelgruppen in Muskellogen trennen. Die Muskeln der Thenargruppe bewirken Feinbewegungen des Daumens [Abb. 1]. Die wichtigen Daumenbewegungen finden im Sattelgelenk statt, also im Gelenk zwischen Handwurzel und Mittelhand im Daumenstrahl. Im Einzelnen sind folgende Muskeln abgrenzbar: π M. abductor pollicis brevis (kurzer Daumenspreizer) π M. flexor pollicis brevis (kurzer Daumenbeuger) π M. opponens pollicis (Gegensteller des Daumens) π M. adductor pollicis (Daumenanzieher) Muskelloge 163 Krallenhand 195 [2] Mm. lumbricales Ursprung des M. abductor pollicis brevis ist das Os scaphoideum, Ansatz ist die Grundphalanx des Daumens und das laterale Sesambein. Durch diesen Muskel kommt es zur Abduktion und Innenrotation bei der Oppositionsbewegung. Die Innervation erfolgt durch den N. medianus. Der M. flexor pollicis brevis entspringt mit einem Caput superficiale vom Retinaculum flexorum und mit einem Caput profundum vom Os trapezium, Os trapezoideum und Os capitatum. Ansatz ist beide Male die Grundphalanx des Daumens und das laterale Sesambein. Das Caput superficiale bewirkt Abduktion und Innenkreisen bei der Opposition, das Caput profundum Flexion im Grundgelenk, Adduktion und Opposition. Das Caput superficiale wird vom N. medianus, das Caput profundum vom N. ulnaris innerviert. Der M. opponens pollicis entspringt am Retinaculum flexorum und am Os trape zium und setzt an der radialen Kante des ersten Mittelhandknochens an. Dadurch bewirkt der Muskel Adduktion, Opposition und Einwärtsrotation im Sattelgelenk. Die Innervation erfolgt durch den N. medianus. Der M. adductor pollicis entspringt mit einem Caput obliquum am Os metacarpale II, Os capitatum und Os hamatum. Das Caput transversum entspringt an der palmaren Fläche des dritten Mittelhandknochens. Beide inserieren an der Grundphalanx des Daumens und am medialen Sesambein. Das Caput obliquum bewirkt Adduktion, Opposition und Flexion im Daumengrundgelenk, das Caput transversum bewirkt nur Adduktion und Opposition. Beide werden aus dem N. ulnaris innerviert. Die tiefen Hohlhandmuskeln befinden sich zwischen den Mittelhandknochen. Es gibt zwei Gruppen: π Mm. lumbricales (wurmförmige Handmuskeln) π Mm. interossei (Zwischenknochenmuskeln) Sie sind für die Feineinstellung der Fingerbewegungen zuständig. Als wichtigste Bewegung beugen sie in den Grundgelenken und strecken in den Mittel- und Endgelenken. Da die meisten Muskeln vom N. ulnaris innerviert werden, kommt es bei einer Ulnarislähmung zu typischen Erscheinungen, die durch den Ausfall der Mm. lumbricales und Mm. interossei entstehen. Es kommt zu Krallen hand mit einer Extension in den Grundgelenken und Flexion in Mittel- und Endgelenken. Die Mm. lumbricales entspringen radial an den Sehnen des M. flexor digitorum profundus und ziehen zur Dorsalaponeurose [Abb. 2]. Sie beugen in den Grundgelenken und strecken in den Mittel- und Endgelenken. Die Muskeln im Zeige- und Mittelfingerstrahl werden vom N. medianus innerviert, im Ring- und Kleinfingerstrahl vom N. ulnaris. 180

8 Muskelsystem 3 Bei den Mm. interossei gibt es zwei Gruppen: π Mm. interossei palmares (untere Zwischenknochenmuskeln) π Mm. interossei dorsales (obere Zwischenknochenmuskeln) Die Mm. interossei palmares sind einköpfig [Abb. 3]. Sie entspringen an der ulnaren Seite des Zeigefingermittelhandknochens und an der radialen Seite von Ring- und Kleinfingermittelhand knochen. Sie setzen jeweils in der Dorsalaponeurose von Zeige-, Ring- und kleinem Finger an. Damit beugen sie in den Grundgelenken, strecken in den Mittel- und Endgelenken und adduzieren zum Mittelstrahl hin. Sie werden vom N. ulnaris innerviert. Die Mm. interossei dorsales entspringen zweiköpfig an den einander zugewandten Flächen der Mittelhandknochen [Abb. 4]. Sie inse rieren in den Dorsalaponeurosen von Zeige-, Mittel- und Ringfinger. Sie beugen in den Grundgelenken, strecken in den Mittelund Endgelenken von Zeige-, Mittel- und Ringfinger und abduzieren den Zeigefinger nach radial, den Ringfinger nach ulnar und den Mittelfinger sowohl nach radial als auch nach ulnar. Sie werden ebenfalls vom N. ulnaris innerviert. Zum Kleinfingerballen gehören die vier Muskeln der Hypothenargruppe [Abb. 5]: π M. abductor digiti minimi (Kleinfingergegensteller) π M. flexor digiti minimi brevis (kurzer Kleinfingerbeuger) π M. opponens digiti minimi (Gegensteller des Kleinfingers) π M. palmaris brevis (kurzer Hohlhandmuskel) Alle Muskeln werden aus dem N. ulnaris innerviert. [3] Mm. interossei palmares [4] Mm. interossei dorsales M. palmaris brevis M. flexor digiti minimi brevis Der Ursprung des M. abductor digiti minimi ist am Retinaculum flexorum und am Os pisiforme. Der Ansatz ist ulnar an der Grundphalanx des Kleinfingers. Dadurch kommt es zur Abduktion des Kleinfingers. Der M. flexor digiti minimi brevis entspringt am Retinaculum flexorum und am Os hamatum und setzt palmar an der Grundphalanxbasis des Kleinfingers an, damit beugt er im Kleinfingergrundgelenk. Ursprung des M. opponens digiti minimi ist am Retinaculum flexorum und am Os hamatum, Ansatz ist am Mittelhandknochen des Kleinfingers. Der Mittelhandknochen wird durch diesen Muskel nach palmar gezogen. Der M. palmaris brevis entspringt an der Palmaraponeurose, von der aus er quer nach ulnar verläuft und an der Haut über dem Kleinfingerballen ansetzt. Dieser Muskel spannt die Haut und schützt die ulnaren Leitungsbahnen (N. ulnaris, A. ulnaris). [5] Muskeln der Hypothenargruppe M. abductor digiti minimi Palmaraponeurose

9 3.3.3 Erkrankungen des Muskelsystems Muskelkater 152 [1] Häufigste Lokalisationen der Myogelosen Myalgien und Myogelosen Muskelschmerzen kommen als Muskelkater nach Überlastungen, aber auch bei einseitiger Dauerbeanspruchung vor, besonders nach langem Sitzen am Computer ohne Bewegungsausgleich. Die Muskeln, besonders diejenigen der Wirbelsäule, verspannen sich und aktivieren die Schmerzrezeptoren des Nervensystems. Die Nervenreizung erhöht reflektorisch wieder die Spannung der Muskulatur. Schmerz und Verspannung bilden so einen Teufelskreis. Aus dem Muskelschmerz, der Myalgie, wird eine Muskelverhärtung, die Myogelose, mit harten, druckschmerzhaften Bereichen der Muskulatur. Die verspannte Muskelpartie fühlt sich schwer an. Die am häufigsten betroffenen Wirbelsäulenabschnitte sind die HWS und die LWS [Abb. 1]. Ist die HWS betroffen, kommen zu den Nackenschmerzen oft noch Kopfschmerzen als Spannungskopfschmerz und Schulter-Arm-Schmerzen hinzu. Im Lendenbereich entwickelt sich eine schmerzbedingte Schon- und Fehlhaltung und der Schmerz-Verspannungs-Kreislauf nimmt seinen Lauf: π Die physiologische Lordose wird abgeflacht. π Ständige Muskelverspannungen mindern die Knochen- und Gelenkdurchb lutung, was die Degeneration fördert. π Die Degeneration verursacht Schmerzen, welche die Verspannung der Muskulatur wiederum erhöht. Bei Erkrankungen der Wirbelsäule sind häufig psychosomatische Zusammenhänge vorhanden. Viele Patienten sind (zunächst) an arbeitsfreien Tagen beschwerdefrei. Die Diagnose erfolgt anhand der Anamnese und Palpation der schmerzhaften Muskelpartien. Zum Ausschluss anderer Krankheiten erfolgt ggf. eine Untersuchung mittels bildgebender Verfahren. Zur Therapie werden bei akuten Beschwerden Analgetika, Wärmeanwendung und ggf. Infiltration der schmerzhaften Bereiche mit Lokalanästhetika mit dem Ziel der Muskelentspannung sowie Massagen eingesetzt. Für die langfristige Behandlung werden Ausgleichssport, Muskelkräftigung, Rückenschule, ergonomische Beratung am Arbeitsplatz und bei Bedarf eine psychosomatische Therapie empfohlen. Ausgleichssport bei sitzender Tätigkeit, vielseitige Bewegung auch im Alltag und Entspannungstechniken als Stressausgleich dienen der Prophylaxe. Myosinfilamente 22 Aktinfilamente 22 Triggerpunkt trigger, engl. = Auslöser Myofasziale Triggerpunkte Durch Überlastung oder traumatische Überdehnung, wie z. B. beim Supinationstrauma, entstehen in einem Muskel häufig Zonen, die durch eine Hypoxie charakterisiert sind. Als Folge der Sauerstoffunterversorgung können sich in diesen Bereichen des Muskels die Myosin- und Aktinfilamente nicht mehr voneinander lösen. Diese erkrankten Gebiete sind als Triggerpunkte tastbar: Durch Provokation mittels Druck wird ein Schmerz ausgelöst, der häufig in andere Körperregionen übertragen wird. Der betroffene Bereich sendet Schmerzinformationen an das Gehirn, welches diesen Reiz jedoch nicht dem verursachenden Ort, sondern einem anderen Bereich zuordnet. Dieser übertragene Schmerz wird als referred pain bezeichnet. Neben Schmerzen können auch Bewegungseinschränkungen, Parästhesien, Muskelschwächen ohne Atrophie, propriozeptive Störungen mit Beeinträchtigung der Koordination und autonome vegetative Reaktionen durch Triggerpunkte verursacht werden. Zur Therapie werden manuelle Techniken in Kombination mit Detonisierung, Dehnung und funktioneller Kräftigung des betroffenen Muskels angewandt. 182

10 Muskelsystem 3 Myasthenie Das Myastheniesyndrom bezeichnet die abnorme Ermüdung der Skelettmuskulatur. Diese steigert sich unter gleichförmiger Belastung und bildet sich in Ruhe zurück. In der Elektromyografie sind typische Reaktionen nachweisbar. Es gibt verschiedene Formen: π Myasthenia gravis pseudoparalytica π okuläre Myasthenie π symptomatische Myasthenie Elektromyografie diagnostisches Verfahren zur Messung der elektrischen Muskelaktivität Die Myasthenia gravis pseudoparalytica wird auch als Erb-Goldflam-Krankheit bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine Autoimmunerkrankung. Im Blutserum der Erkrankten befinden sich Antikörper gegen den Neurotransmitter Azetylcholin, dadurch wird die Reizübertragung an der motorischen Endplatte behindert [Abb. 2]. Bei Belastung ermüdet die Skelettmuskulatur ungewöhnlich schnell, besonders betroffen sind die Muskeln im Bereich der Augen, des Gesichtes und des Rachens. Eine gefürchtete Folge der Erkrankung sind Atemlähmungen. Die Diagnose der Erkrankung erfolgt durch Gabe von Azetylcholinesterasehemmern, den Nachweis der Antikörper im Serum und im Elektromyogramm. Die Azetylcholinesterasehemmer verlangsamen den Abbau von Azetylcholin und verstärken dadurch dessen Wirkung; der Patient wacht unter dem Medikament eindrucksvoll auf. Die Therapie besteht in der Gabe von Azetylcholinesterasehemmern, Immunsupressiva oder auch einer Thymektomie. Die Thymektomie ist eine empirisch wirksame Maßnahme, deren Wirkzusammenhang noch nicht vollständig erforscht ist. Die okuläre Myasthenie ist eine Sonderform der Myasthenia gravis, die sich auf die äußere Augenmuskulatur beschränkt: Dem Patienten fallen die Augen zu [Abb. 3]. Die Krankheit wird wie die Myasthenia gravis diagnostiziert und behandelt. Azetylcholin 208 motorische Endplatte 201 Thymektomie operative Entfernung des Thymus Die symptomatische Myasthenie ist eine Muskelschwäche, die zum Myastheniesyndrom führen kann. Sie wird ausgelöst durch Autoimmunerkrankungen ( Lupus erythematodes), Virusinfektionen ( Poliomyelitis) oder Medikamente (verschiedene Antibiotika). Lupus erythematodes 146 Poliomyelitis 99 Nerv Endknöpfchen Azetylcholin Antikörper Muskel Rezeptor für Azetylcholin [2] Zelluläre Vorgänge bei Myasthenia gravis pseudoparalytica im Bereich der motorischen Endplatte [3] Patientin mit okulärer Myasthenie im Bereich des rechten Auges 183

11 Vorderhorn 191 Spinale Muskelatrophie Bei der spinalen Muskelatrophie entsteht ein Muskelabbau durch die Degeneration der motorischen Vorderhornzellen im Rückenmark. Durch den Verlust der motorischen Nervenzellen werden Impulse vom Gehirn nicht zu den Muskelzellen weiter geleitet. Die Folge sind verminderte Muskelspannung, Muskelschwund und Lähmungen. Es werden verschiedene Verlaufsformen der spinalen Muskelatrophie unterschieden: π Die infantile Form beginnt bereits im Mutterleib. Die Kinder weisen direkt nach der Geburt einen verminderten Muskeltonus auf. Durch den Ausfall der Atemmuskulatur sterben die Kinder meist vor dem dritten Lebensjahr. π Die intermediäre Form beginnt in den ersten Lebensmonaten. Es entwickeln sich Krümmungen der Wirbelsäule und Deformitäten des Brustkorbs. Nur etwa ein Drittel der Kinder erlebt das zehnte Lebensjahr, manche werden auch älter. π Die juvenile Form beginnt im Kindes- oder Jugendalter. Die Kinder zeigen eine Muskelschwäche im Becken- und Schultergürtel, entwickeln Kontrakturen und sind im weiteren Verlauf auf den Rollstuhl angewiesen. π Die bulbospinale Form tritt erst zwischen dem Lebensjahr auf und äußert sich durch Muskelschwäche im Mundbereich, Schluck- und Kau störungen, Sprach störungen sowie einer Schwäche der rumpfnahen Muskulatur. Muskel dystrophie Duchenne 185 progressiv fortschreitend Diagnostik und Therapie der spinalen Muskelatrophie sind vergleichbar mit der Muskel dystrophie Duchenne. Muskeldystrophien Progressive Muskeldystrophie ist eine Bezeichnung für eine Gruppe verschiedener genetisch bedingter und chronisch verlaufender Erkrankungen der Skelettmuskulatur. Ursache ist ein Defekt im Stoffwechsel der Muskelzelle, wodurch es zu einem Abbau der Muskulatur mit Ersatz durch Fett- und Bindegewebe kommt [Abb. 1]. Kennzeichnend ist eine fortschreitende Muskelschwäche. Es sind ca. 30 Formen dieser Erkrankung bekannt. Sie unterscheiden sich vorwiegend durch das Erkrankungsalter, die Ausprägung der Muskelschwäche und durch die Geschwindigkeit des Verlaufes. Die Muskeldystrophie ist eine unheilbare Erkrankung. normal wenig Grenzflächen im Gewebe neuromuskuläre Erkrankungen absolute und/oder relative Vermehrung von Grenzflächen Muskelfaser Primärbündel Sekundärbündel Faszie [1] Mikroskopisches Bild eines Muskels im Querschnitt 184

12 Muskelsystem 3 Muskeldystrophie Duchenne Die Muskeldystrophie Duchenne ist die häufigste Form der Muskeldystrophien und betrifft mit 1 : 3500 Kindern fast ausschließlich Jungen zwischen dem ersten und sechsten Lebensjahr. Ursache ist ein defektes Gen für Dystrophin auf dem X-Chromosom. Dies führt zu einem Dystrophinmangel und damit zu einem Abbau der Skelett-, Herz- und Atemmuskulatur. Betroffen von der Muskelschwäche ist zuerst der Beckengürtel, wodurch die Kinder spät laufen lernen, einen unsicheren Gang aufweisen, stolpern und oft stürzen. Typisches Merkmal ist, dass die Kinder beim Aufstehen den Vierfüßlerstand einnehmen und sich mit den Händen zunächst an den Unter-, dann an den Oberschenkeln abstützen [Abb. 2]. Im Verlauf entwickeln sich eine Hyperlordose im Bereich der Lendenwirbelsäule, Spitzfüße, eine Hypertrophie der Waden sowie im späteren Verlauf ein Muskelabbau im Schultergürtelbereich. Zwischen dem neunten und zwölften Lebensjahr geht die Geh- und Stehfähigkeit verloren und die Betroffenen sind auf den Rollstuhl angewiesen. In dieser Phase entwickelt sich eine Skoliose, die zur Einschränkung der Sitzfunktion führt und zusätzlich die Herz- und Lungenfunktion beeinträchtigt. Gleichzeitig nehmen die Atemvolumina durch den Abbau der Atemmuskulatur ab. Die Herzmuskulatur ist erst in späten Stadien betroffen und weist dann Herz-Rhythmus-Störungen auf. Bis zu 30 % der Kinder zeigen eine Intelligenzminderung. Hinweise auf die Diagnose geben Anamnese, klinische und neurologische Untersuchungen (Fehlen der Muskeleigenreflexe), erhöhte Werte des Muskelenzyms Kreatinkinase im Blut sowie strukturelle Veränderungen des Muskels in MRT. Da die Erkrankung genetisch bedingt ist, kann die Therapie nur symptomatisch erfolgen. Für die effektive Behandlung ist eine konsequente interdisziplinäre Zusammenarbeit u. a. zwischen Physio- und Ergotherapeuten nötig. Im Vordergrund steht der möglichst lange Erhalt der Geh- und Stehfähigkeit sowie das Verhindern von Bewegungseinschränkungen durch: π frühzeitige operative Eingriffe zur Behandlung von Kontrakturen π Kortisongabe, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern π Hilfsmittelangebote zum Ermöglichen der Teilnahme am Leben π Beatmung bei zunehmender Schwäche der Atemmuskulatur π eiweiß- und vitaminreiche, aber fett- und kohlenhydratarme Ernährung zur Vermeidung von Übergewicht π psychosoziale Betreuung Etwa 75 % der Betroffenen versterben im zweiten Lebensjahrzehnt, überwiegend durch Ateminsuffizienz, weniger durch Herzversagen. Dystrophin Protein, das Bestandteil des Sarkolemm ist Hyperlordose verstärkte Lordose Skoliose 100 Atemvolumina 42 Eigenreflex 202 [2] Typischer Bewegungsablauf beim Aufstehen aus dem Liegen bei Kindern mit einer Muskeldystrophie Duchenne 185

13 Praxis Physiotherapie Die Arbeit mit und an der Muskulatur bildet einen der Hauptschwerpunkte physiotherapeutischer Tätigkeiten. In der Prävention kräftigen Physiotherapeuten Muskulatur, um z. B. Fehlhaltungen und Überbelastungen zu regulieren. In der Therapie und Rehabilitation regulieren Physiotherapeuten Muskelspannungen, aktivieren und trainieren Muskulatur oder verlängern bzw. dekontrahieren diese. Ein zentrales Thema in der Behandlung stellen die myofaszialen Triggerpunkte (TrP) dar. Triggerpunkte sind Maximalschmerzpunkte in Muskeln, die dadurch gekennzeichnet sind, dass sie in andere Gebiete ausstrahlen und ganze Funktionsstörungen hervorrufen können. Beispiel Ein Patient kommt zu Ihnen in die Praxis und klagt über einen Kopfschmerz, der sich wie ein Helm vom Nacken bis in die Schläfen zieht. Der Physiotherapeut behandelt die TrP im M. trapezius. Der Patient verspürt eine sofortige Wirkung, der Kopfschmerz ist weg. Neben der Behandlung von Triggerpunkten beeinflussen Krankengymnastik, Massage, Elektro- und Wärmetherapie Verspannungen in der Muskulatur positiv: π Physiotherapeuten aktivieren z. B. inaktivitätsatrophierte Muskulatur und trainieren geschwächte Muskulatur, indem sie krankengymnastische Techniken anwenden sowie Widerstände und Übungswiederholungen befundgerecht einsetzen. Zudem erhalten Physiotherapeuten die Kontraktionsfähigkeit von Muskeln, die z. B. durch eine periphere Nervenläsion nicht mehr angesteuert werden können. π Physiotherapeuten verlängern bzw. dekontrahieren Muskeln durch aktive, assistive oder passive Techniken. Ziele können dabei die Erweiterung der Dehnfähigkeit der Muskulatur, die Erweiterung des aktiven und passiven Bewegungsausmaßes eines Gelenkes und die Förderung der Entspannungsfähigkeit sein. Techniken zur Muskeldehnung sowie deren Effektivität werden in der physiotherapeutischen Fachwelt kritisch diskutiert. In der Behandlung beachtet der Physiotherapeut die Funktion und die Arbeitsweise der Muskulatur und sieht den einzelnen Muskel stets im Zusammenspiel mit anderen Muskeln und Körperabschnitten im Rahmen funktioneller Zusammenhänge und kinematischer Ketten. Praxis Ergotherapie Hier treffen Ergotherapeuten auf Klienten aus dem pädiatrischen, neurologischen und orthopädischen Bereich. Probleme bezüglich der Muskulatur werden individuell behandelt. In der Pädiatrie liegt der Schwerpunkt in der Regel auf Schwierigkeiten in der Tonusregulation, vereinzelt sind auch Klienten mit Muskelatrophie oder -dystrophie anzutreffen. Die Kinder mit Tonusregulationsstörung haben Probleme in der Erzeugung und Aufrechterhaltung einer ihrer Tätigkeit angemessenen Körperspannung. Zum Beispiel sinken solche Kinder bei den Hausaufgaben am Tisch innerhalb weniger Minuten in sich zusammen oder können bestimmte Bewegungsfolgen wie einen Hampelmannsprung nicht ausführen. Hier wenden Ergotherapeuten das Konzept der sensorischen Integrationstherapie (SI) an, damit die Kinder ihre täglichen Aktivitäten angemessen ausführen können. Bei Kindern mit Muskelatrophien und -dystrophien ist es das Ziel, das Bewegungsausmaß zu erhalten, die Muskulatur zu kräftigen und Alltagsaktivitäten zu ermöglichen, ggf. durch den Einsatz von Hilfsmitteln. In der Neurologie und Orthopädie handelt es sich meist um Erwachsene, die auf Grund verschiedener Erkrankungen Schwierigkeiten im muskulären Bereich haben. Dies können Atrophien, Myogelosen oder auch Tonusregulationsstörungen sein, die teilweise auch mit Schmerzen verbunden sind. Gerade im neurologischen Bereich, z. B. bei Apoplex, kommt es oftmals zur Ausbildung einer pathologischen Tonusveränderung in Form einer Spastik. Alle Aktivitäten des täglichen Lebens können bei muskulären Problemen massiv eingeschränkt sein, sodass Ergotherapeuten verschiedene Maßnahmen zur Kräftigung, De-/Tonisierung der Muskulatur wie Dehnung, thermische Anwendung, postisometrische Relaxation nach K. Lewit und Konzepte wie Bobath, Perfetti und Affolter anwenden, um die Handlungsfähigkeit wiederherzustellen. 186