Innere Medizin quick

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1 Innere Medizin quick von Philippe Furger 3., aktual. Aufl. Thieme 2010 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN Zu Inhaltsverzeichnis schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG

2 Arrhythmogene Kardiomyopathie des rechten Ventrikels (ARVC) Syn: Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy (ARVC) Allg: Die ARVC ist charakterisiert durch eine lipomatöse Infiltration des Myokards des rechten Ventrikels. Es werden hereditäre Fälle beschrieben, bei welchen Kalziumionenkanal Anomalien assoziiert sind. Die ARVC prädisponiert zu ventrikulären Tachykardien (vom rechten Ventrikel her kommend). Verlauf: - Progredienter Verlust der rechtsventrikulären Funktion mit Herzinsuffizienz - Arrhythmie - Sekundenherztod EKG: Im Sinusrhythmus kann das EKG «normal» sein oder negative T-Wellen in V1-V3 zeigen. Während einer Tachykardie imponiert ein LSB-Bild. Vorg: Echokardiographie ± Herz-MR: - Schädigung des rechten Ventrikels - Dilatation und Fetteinlagerungen Eine Myokardbiopsie ist zur Diagnosestellung nicht notwendig. Th: Kardio-Konsilium: - ICD bei Hochrisikopatienten - Medikamentöse Therapie (limitierte Wirksamkeit): -- Flecainid -- Sotalol -- Amiodaron -- Betablocker EKG 1: ARVC: negative T Wellen in den rechts präkardialen Ableitungen; Mikrovoltage in den peripheren Ableitungen; VES (Pfeil) mit vermutlichem Ursprung vom rechten Ventrikel (Dank an Dr. H. BURRI /Genève). EKG 2: ARVC mit «Epsilon-Wellen» (siehe Pfeile; d.h. Notch am Ende der QRS; bei ~ 30 % der ARVC zu beobachten; diese Wellen widerspiegeln die intraventrikuläre Reizleitungsverlangsamung). 130

3 Breitkomplextachykardie: Ventrikuläre Tachyarrhythmie 1-3 Def: QRS-Komplex > 120 ms Allg: Ventrikelfrequenz > 150/min Bei Tachykardie mit breiten QRS-Komplexen kann, je nach Ursache, Herzfrequenz, Alter und vorbestehender Herzkrankheit, eine hämodynamische Instabilität bestehen: - Die hämodynamische Stabilität ist für die Differentialdiagnose einer supraventrikulären oder ventrikulären Tachykardie nicht hilfreich. Eine Breitkomplextachykardie, die praktisch die gleiche QRS-Morphologie wie das Ruhe- EKG im Sinusrhythmus aufweist, kann einen supraventrikulären Ursprung haben. Urs: Ventrikuläre Tachykardie (ca. 80 % aller Breitkomplextachykardien) Supraventrikuläre Tachykardien mit: - Schenkelblock-Aberration (15-30 %) - Präexzitation bei akzessorischer Leitungsbahn (1-5 %) Strukturelle Herzkrankheit (die linksventrikuläre Funktion ist prognostisch essentiell). Komplette AV-Dissoziation (bei % der ventrikulären Tachykardien) DD: Siehe DD der Breitkomplextachykardien, S. 132, 133 Klas: A. Ventrikuläre Tachykardie (VT) Allg: Die Morphologie der VT ist entweder monomorph oder polymorph (= Tdp). Klas: 1. VT ohne strukturelle Herzkrankheit (= «benigne» VT) 1.1. Rechtsventrikuläre Ausflusstrakt Tachykardie (RVAT) Allg: Mechanismus: Tachykardie getriggert durch spezifische Zellen im RVAT. EKG: Linksschenkelblockbild mit starker, inferiorer Achse Klin: Palpitationen bei körperlicher Belastung Th: Akutphase: Adenosin Subakute/chronische Phase: Verapamil oder Betablocker Kurative Therapieoption: Radiofrequenzablation DD: Arrhythmogene Rechtsherzkardiomyopathie! 1.2. Faszikuläre Tachykardie Allg: Mechanismus: unklar; die Aktivierung stammt aus der pars posterior des linken Schenkels des HIS-Bündels. EKG: Rechtsschenkelblockbild Th: Akutphase: Verapamil erlaubt eine Kardiokonversion. Subakute/chronische Phase: Verapamil PO Kurative Therapieoption: Radiofrequenzablation Bem: Die faszikuläre Tachykardie ist nicht Adenosin-sensitiv! 2. VT mit struktureller Herzkrankheit Allg: Die hämodynamische Stabilität hängt ab von: - LV Funktion - Ventrikelfrequenz Mechanismus: Reentry um die Myokardläsion herum Diese Form von VT kann in eine VF übergehen was zum Sekundenherztod führen kann. Klin: Palpitation, Unwohlsein Thoraxschmerzen, Dyspnoe Präsynkope, Synkope Koma, Sekundenherztod Urs: Häufig: KHK, dilatative oder hypertrophe Kardiomyopathie Th: Akutsituation: je nach Klinik Reanimation, S. 3, 4 Kausaltherapie (Herzinsuffizienz, kardiovaskuläre Risikofaktoren u.a.) Subakute/chronische Phase: Betablocker (Langzeittherapie) - BB vermindern die Häufigkeit der Arrhythmien und jene des Sekundenherztodes. Weitere Therapieoptionen: - ICD - Radiofrequenzablation ist nur bei langsamen und hämodynamisch gut tolerierten VT möglich. Bem: Folgende Antiarrhythmika sind KONTRAINDIZIERT (Mortalität!!): - Flecainid, Propafenon, Sotalol Amiodaron: - Kein Einfluss auf die Prognose - Kann die Häufigkeit der VT bei stark symptomatischen Patienten vermindern. B. Ventrikuläre Fibrillation, S. 4, 6 1 Tanner H et al. Kardiovaskuläre Medizin 2006 ;9 : Akhtar M, et al. Ann Intern Med 1988 ;109 : Ramrakha P et al. Oxford Handbook of Cardiology, 2006, S. 370 und

4 DD: Regelmässige Breitkomplex Tachykardie (QRS > 120 ms) 1,2 1. Vorhandensein von rs-komplexen in den Brustwandableitungen? Nein Ventrikuläre Tachykardie Ja 2. RS-Intervalle > 100 ms (> 2.5 kleine Quadrate) in einer Brustwandableitung? Ja Ventrikuläre Tachykardie Beginn R Nein 3. AV-Dissoziation? (P-Wellen, Fusion*, «capture beat»**)? Ja Ventrikuläre Tachykardie S Nein 4. Morphologische Kriterien in V1 und V2 SVT mit RSB in V1«positiv» SVT mit LSB in V1 oder V2 «negativ» VT mit «RSB-Bild» der QRS-Komplexe in V1 «positiv»: R oder RR, Rs oder qr VT mit «LSB-Bild» der QRS-Komplexe in V1, 2 «negativ»: R > 30 ms, Notch, Nadir > 60 ms V1 V1 oder V2 V1 R oder RR V1 oder V2 R > 30 ms rsr rs Rs S mit Notch < 60 ms qr > 60 ms Nadir Nadir Supraventrikuläre Tachykardie (Ausschlussdiagnose!) 1 Angepasst nach : Brugada P, et al. Circulation 1991 ;83 : Wellens HJJ, et al. Saunders Ventrikuläre Tachykardie * Fusion: QRS Komplexe, welche synchron mit den breiten QRS Komplexen auftreten, aber weniger breit sind. ** «Capture beat»: schmale QRS Komplexe, die bezügl. der breiten QRS Komplexe der Tachykardie verfrüht einfallen. 132

5 VT mit «LSB-Bild» der QRS-Komplexe I V1 SVT mit RSB V1 V2 V3 SVT mit LSB VT mit «RSB-Bild» der QRS-Komplexe V2 V4 II III V3 V4 avr avl V5 V6 avf II avr avl avf V1 V2 V4 V5 V6 I V1 V2 II V3 III V4 avr V5 avl avf V6 I V5 V6 III V3 II III avr avl avf I 133

6 Regelmässige Tachykardie: Therapie Hämodynamik Stabil Instabil Elektrische Kardioversion (EKV) Monophasisch: J Biphasisch: je nach Modell (~ 100 J) Sedo-Analgesie je nach Klinik, S. 124 Schmale QRS (< 120 ms) Breite QRS (> 120 ms) DD: SVT oder ventrikuläre Tachykardie (VT)? siehe EKG-Kriterien S. 133 SVT Bei Präexzitation, siehe S. 160 VT oder unbekannter Mechanismus 1. Vagale Manöver [IB], S. 164 Bei Misserfolg und VHFli./-flattern ausgeschlossen, ad: 2. Adenosin Amp 6 mg (2 ml) ƒ [IA] KI: Absolut: Asthma, AV-Block 2 oder 3 Dos: 6 mg IV Bolus (rasch mit 10 ml NaCl 0.9 % nachspülen)! Bei Misserfolg nach 2-3 min soll ein weiterer Bolus mit 12 mg IV erfolgen. oder: 3. Kalziumantagonist [IA] Bsp: Verapamil oder Diltiazem, S. 155 oder: 4. Betablocker [IIbC] Bsp: Metoprolol, Propranolol, Esmolol, S. 155 Ja Therapie erfolgreich? Nein BOX 1 Gut Ja LVEF Evidenz IB Sotalol, S. 129 Procainamid, S. 129 Amiodaron, S. 154 Evidenz IIbC Lidocain, S. 5, 1322 Schlecht Evidenz IB Amiodaron, S. 154 EKV Lidocain, S. 5 Therapie erfolgreich? Nein Überwachung Konsilium Persistierende SVT mit AV-Block Überwachung Konsilium EKV Mögliche medikamentöse Therapien Ibutilid, S. 154 Procainamid, S. 129 Flecainid, S. 154 ± Gabe eines Medikamentes, das die Überleitung im AV-Knoten blockiert, siehe Pte BOX 1 Weitere Therapiemöglichkeiten (je nach Klinik, Kardio-Konsilium) Overdrive pacing EKV, S. 122 Algorithmus: Regelmässige Tachykardie. 1 SVT = Supraventrikuläre Tachykardie; VT Ventrikuläre Tachykardie EKV = Elektrische Kardioversion, S. 122 ƒ Adenosin kann bei Patienten mit einem Präexzitationssyndrom und schwergradiger KHK ein Vorhofflimmern mit schneller Ventrikelüberleitung auslösen und somit arrhythmogen wirken! Ibutilid und Flecainid sind effizient (v.a. bei Vorhofflattern), aber KI bei LVEF < 30 % (malignes Arrhythmierisiko)! 1 Angepasst nach: Blomström-Lundquist C. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines Eur Heart J 2003 ; Oktober:

7 Typ der Tachyarrhythmie Sinustachykardie Schmalkomplextachykardie, z.b.: - Vorhofflimmern - Vorhofflattern - Andere SVT, S. 137 Junktionale Tachykardie, z.b.: - AVNRT, S. 158 Tachykardien mit akzessorischem Bündel, z.b.: - AVRT, S. 159 Ventrikuläre Tachykardien Therapie - Prävention Kausaltherapie Betablocker Prävention der Tachykardie: nicht notwendig Frequenzkontrolle (oft schwierig!) - Kalziumantagonist (Verapamil, Diltiazem) - Betablocker - Amiodaron - Digoxin (in Kombinationstherapie) Konversion in Sinusrhythmus - Synchrone, elektrische Kardioversion, S Radiofrequenzablation - Amiodaron - Ibutilid* - Sotalol - Evtl. Procainamid, Propafenon*, Flecainid* Prävention der Tachykardie - Radiofrequenzablation - Amiodaron - Sotalol - evtl. Procainamid, Propafenon*, Flecainid* Vagale Manöver, S. 164 Medikamentöse Therapie - Adenosin, S. 134, Betablocker - Verapamil - Digoxin - Flecainid* - Synchrone, elektrische Kardioversion, S. 122 Tachykardie betreffend den AV-Knoten - Adenosin, S Betablocker Tachykardie betreffend das akzessorische Bündel - Amiodaron - Sotalol - Flecainid* Ausschliesslich Beendigung der Tachykardie - Synchrone, elektrische Kardioversion, S. 122 Beendigung und Prävention - Synchrone, elektrische Kardioversion, S Amiodaron - Lidocain - Procainamid - Flecainid* - Propafenon* - Betablocker - Magnesium, S. 126 Tabelle: Therapie bei Tachyarrhythmien. 2 * Kontraindikationen von Propafenon, Flecainid und Ibutilid: signifikante Kardiopathien (KHK; LVEF < 30 % u.a.) 2 Angepasst nach: Ramrakha P et. al. Oxford Handbook of Cardiology, Oxford 2006, S

8 Schmalkomplextachykardien (< 120 ms) und -arrhythmien 1 [I47.1] Allg: Die Ausdücke «Schmalkomplextachykardie» bzw. «Supraventrikuläre Tachykardie» (SVT) werden als Synonyme gebraucht, wobei sich die Schmalkomplextachykardie auf die Morphologie des EKG und die SVT auf den anatomischen Ursprung bezieht. DD: I. Regelmässige supraventrikuläre Tachykardien Supra-junktionale Tachykardien Sinustachykardie, S. 140 Sinusknoten Reentry Tachykardie (selten), S. 140 Atriale Tachykardien (AT) - Fokale atriale Tachykardie, S Vorhofflattern (= Makro-Reentry AT) mit regelmässiger Überleitung, S. 142 Junktionale Tachykardien AVRT (AV-Reentry Tachykardie) mit akzessorischem Bündel (z.b. WPW), S. 159, 160 AVNRT (AV-Knoten Reentry Tachykardie), S. 158 Automatische junktionale Tachykardien (selten) II. Unregelmässige supraventrikuläre Tachykardien Vorhofflimmern, S. 146 Atriale Tachykardien (AT), S. 141 Vorhofflattern mit unregelmässiger Überleitung, S. 142 Multifokale atriale Tachykardie, S. 141 Atriale Tachykardien (AT) (ektopischer Fokus oder Reentry) Fokale, multifokale AT, S. 141 Vorhofflattern, S. 142 AVRT (AV-Reentry Tachykardie), S. 159 Weisser Pfeil: orthodrome AVRT (= retrograde Reizleitung; häufig) Schwarzer Pfeil: antidrome AVRT (= anterograde Reizleitung; selten) AV-Knoten Sinusknoten AVRT Akzessorisches Bündel AVNRT Sinusknoten Tachykardien,S. 140 HIS-Bündel AVNRT (AV-Knoten Reentry Tachykardie), S. 158: Weisser Pfeil: Typische AVNRT: «langsam-schnell»; (90 %) Schwarzer Pfeil: Typische AVNRT: «schnell-langsam»; (10 %) Schema: Supraventrikuläre Tachykardien. 1 Angepasst nach: Ramrakha P et. al. Oxford Handbook of Cardiology, Oxford 2006, S

9 Supraventrikuläre Tachykardien Supra-junktionale Tachykardien Bündel akze ssorische SK AV HIS A. Sinustachyarrhythmie, S. 140 Sinustachykardie Sinusknoten Reentry Tachykardie B. Atriale Tachykardie, S. 141 Atriale Tachykardien: - fokal, multifokal Vorhofflattern (= Makro-Reentry) C. Vorhofflimmern, S. 146 Junktionale Tachykardien D. AV-Knoten Reentry Tachykardie (AVNRT), S. 158 E. AV-Reentry Tachykardie bei akzessorischem Bündel (AVRT), S. 159 Schmale QRS (Ausnahme: bestehender Schenkelblock) Supraventrikulär linker Schenkel des HIS-Bündels Breite QRS Ventrikulär (infra-his) rechter Schenkel des HIS-Bündels pars posterior pars anterior Schema: Klassifikation der SVT. SK = Sinusknoten AV = AV-Knoten AVNRT = AV-Knoten Reentry Tachykardie (AV node re-entry tachycardia) AVRT = AV-Reentry Tachykardie (AV re-entry tachycardia) 137

10 EKG-Diagnostik der Schmalkomplextachykardie (QRS < 120 ms) Regelmässige RR Unregelmässige RR Nein P-Wellen sichtbar? Ja Häufig Vorhofflimmern Selten Vorhofflattern mit variabler Überleitung Atriale Tachykardie mit variabler Überleitung Multifokale atriale Tachykardie AVNRT, S. 158 AVRT, S. 159 Vorhoffrequenz > Ventrikelfrequenz («mehr P als QRS-Komplexe») Nein (1:1-Überleitung) Ja (P > QRS) Normale Morphologie der P-Wellen? (positiv in I, II, III, avf) Vorhofflattern Fokale atriale Tachykardie Ja Nein Sinustachykardie Sinusknoten Reentry Tachykardie Fokale atriale Tachykardie Kurzes RP-Intervall (RP kürzer als PR) Analyse des RP- bzw. PR-Intervalls Langes RP-Intervall (RP länger als PR) R P R P Typische AVNRT, S. 158 Orthodrome AVRT, S. 159 Fokale atriale Tachykardie Atypische AVNRT, S. 158 AVRT mit langsamer retrograder Leitung (= PJRT) Algorithmus: EKG-Diagnostik von Schmalkomplextachykardien. 1 AVRT = AV re-entry tachycardia, AVNRT = AV node re-entry tachycardia; P und P, siehe Definition S. 139 RR = Abstand von einer R-Zacke zur folgenden; PJRT = Permanent Junctional Reciprocating Tachycardia 1 Angepasst nach: Ramrakha P et. al. Oxford Handbook of Cardiology, Oxford 2006, S

11 Wirkung des Adenosins auf Schmalkomplextachykardien (< 120 ms) Adenosin ADENOSIN LIFE MEDICAL 5 mg IV Bolus WICHTIG! Nach Injektion der 5 mg Adenosin muss der Infusionsschlauch mit 10 ml NaCl 0.9 % so rasch wie möglich durchgespült werden! HWZ: ca. 10 sek Bei Nichtkonversion nach 2-3 min sollen 10 mg IV Bolus verabreicht werden. Absolute Kontraindikationen: Asthma AV-Block 2 oder 3 VHFli. mit akzessorischem Bündel Unmittelbare Wirkung des Adenosins und Interpretation Unveränderte Herzfrequenz Graduelle Verlangsamung der Herzfrequenz, dann erneute Akzeleration Brüske Beendigung der Tachykardie Persistierende atriale Tachykardie mit transitorischem, hochgradigem AV-Block Interpretation/ mögliche Diagnosen Adenosin ist unterdosiert oder zu langsam appliziert. Eine VT muss ausgeschlossen werden (zb.: septale oder faszikuläre VT mit wenig verbreiterten QRS) Interpretation/ mögliche Diagnosen Sinustachykardie Fokale atriale Tachykardie Nicht paroxysmale Tachykardie Interpretation/ mögliche Diagnosen AVNRT, S. 158 AVRT, S. 159 Atriale Tachykardie ohne Reentry Sinusknoten Reentry Tachykardie Interpretation/ mögliche Diagnosen Vorhofflattern Vorhofflimmern Atriale Tachykardie Schema: Wirkung von Adenosin bei Schmalkomplextachykardien. 1 AVRT = AV re-entry tachycardia AVNRT = AV node re-entry tachycardia VT = Ventrikuläre Tachykardie Bem: Wenn eine Tachykardie bei genügend hoher Dosis (mit Erreichen eines AV-Blockes) durch Adenosin nicht beendet wird, ist die Tachykardie unabhängig vom AV-Knoten, z.b.: - Vorhofflattern - Vorhofflimmern Wenn Adenosin eine Tachykardie beendet, kann diese vom AV-Knoten abhängig sein. Es gibt aber gewisse atriale Tachykardien ohne Reentry und auch ventrikuläre Tachykardien (z.b. infundibuläre VT des rechten Ventrikels), welche durch Adenosin beendigt werden können. Definition der P-Wellen (nicht standardisierte Nomenklatur) P = P-Welle, die vom Sinusknoten (SK) her kommt P = Retrograde P-Welle P = P-Welle mit abnormaler Morphologie und Achse, ektop, nicht vom SK her kommend 1 Angepasst nach : ACC/AHA/ESC Guidelines Eur Heart J 2003 ; Oktober:

12 A. Sinustachyarrhythmie A.1. Sinustachykardie Def: Sinusfrequenz > 100/min Allg: Eine Sinustachykardie (ST) beginnt und endet typischerweise kontinuierlich. [R00.0] Für die PRAXIS: Bei einer Sinustachykardie muss imperativ nach einer möglichen Ursache gesucht werden. DD: Paroxysmale Tachykardie (v.a. wenn keine Ursache für eine ST zu finden ist) EKG: Sinusrhythmus > 100/min P-Wellen positiv in inferioren Ableitungen (II, III, avf) Urs: Körperliche Aktivität Emotional Schwangerschaft Stimulantien - Koffein, Nikotin, Alkohol(entzug) - Drogen (Kokain, Amphetamin, Canabis, Ecstasy) - Sympathomimetika (β-agonisten, Brochodilatatoren, Katecholamine) Verminderte Sauerstofftransportkapazität: - Blutung/Hypovolämie - Anämie - Lungenembolie - Herzinsuffizienz - Hypoxie Erhöhter Sympathikotonus - Schmerz - Blutung - Fieber - Akutes Koronarsyndrom Hyperthyreose u.a. Th: 1. Kausaltherapie 2. Symptomatische Therapie: Betablocker Emotional bedingte Sinustachykardie: ad. nicht-selektiver BB (z.b. Propranolol) Für die PRAXIS: Beim akuten Koronarsyndrom beträgt die Zielherzfrequenz 60-80/min ( optimale Koronarperfusion). Betablocker sollen bei folgenden Patienten nur mit VORSICHT verabreicht werden (Risiko einer Verschlimmerung der Symptome!): - Dekompensierte Herzinsuffizienz - Akut vaskuläre Insuffizienz kardialer Genese A.2. Sinusknoten Reentry Tachykardie Allg: Diese Arrhythmie ist selten die Ursache einer Schmalkomplextachykardie. Sie ist die Folge eines Reentry-Phänomens beim Sinusknoten. Oft kurz dauernd (< 30 sek) P-Wellen gleichen den Sinus-P-Wellen oder können sogar mit ihnen identisch sein, was die Diagnose erschwert. Wird oft durch eine Vorhofextrasystole ausgelöst und beendet. Th: 1. Kardio-Konsilium 2. Medikamentöse Therapie 2.1. Akutphase Adenosin IV, siehe S Chronische Phase und Rezidivprophylaxe Betablocker, S. 155, 1246 oder: Kalziumantagonist: Verapamil oder Diltiazem, S Radiofrequenzablation (RFA) 140

13 B. Atriale Tachykardien (AT) [I48] B.1. Fokale und multifokale atriale Tachykardie Allg: Der Ursprung dieser Arrhythmie liegt im linken oder rechten Vorhof, aber ausserhalb des Sinusknotens (SK). Dieser fokale Fokus feuert schneller als der SK! Atriale Frequenz: /min Eine persistierende atriale Tachykardie (Dauer > 30 sek) ist i.d.r. Ausdruck einer Herzerkrankung und kommt normalerweise beim gesunden Herz nicht vor. Hingegen können nicht persistierende atriale Tachykardien (< 30 sek) auch bei herzgesunden Personen auftreten. Die AT leiten i.d.r. immer anterograd (kein Reentry). Ausnahme: bestehende akzessorische Bahnen. Klas: 1. Fokale AT Allg: Prognostisch meist günstig. EKG: EKG (DII): Fokale AT (1:1-Überleitung) EKG (V1): Fokale AT (2:1-Überleitung) 2. Multifokale AT Dg: Tachykardie mit > 3 morphologisch verschiedenen P-Wellen in derselben Ableitung, wobei ein Sinusrhythmus mit häufigen, multifokalen Vorhofextrasystolen ausgeschlossen werden muss (falls die HF < 100/min beträgt wird von einem «wandering pacemaker» gesprochen). Prog: Ungünstig wegen unterliegender kardialer Erkrankung EKG: DII Urs: Jede kardiopulmonale Erkrankung die zur Dilatation der Atria führt: - KHK - Hypertensive Herzkrankheit, Kardiomyopathie - Pulmonal arterielle Hypertonie (z.b. bei COPD; hier v.a. multifokale AT) - Digoxin-Intoxikation Klin: Asymptomatisch Symptomatisch: Palpitationen mit Schwindel oder Dyspnoe EKG: Siehe entsprechende EKG-Beispiele oben Atriale Frequenz: /min Anhand der P-Wellen-Morphologie und -Achse kann der fokale Fokus lokalisiert werden. Zwischen 2 P-Wellen ist eine isoelektrische Linie sichtbar. Th: 1. Therapieindikationen: ad Kardio-Konsilium Symptomatische Patienten Persistierende Tachykardie; denn hier besteht die Gefahr der tachykardie-assoziierten Kardiomyopathie (Kardiomyotachykardie)! 2. Therapie bei Tachykardie Anfall (= Anfalls-Coupierung) Hämodynamisch instabiler Patient: Elektrische Kardioversion (unwirksam bei multifokaler atrialer Tachykardie) Hämodynamisch stabiler Patient: Adenosin IV (unwirksam bei atrialer Tachykardie mit Reentry), siehe auch S Erhalt des Sinusrhythmus (Rezidivprophylaxe) Fokale oder oligofokale AT (nur falls < 3 Foci!): RFA kurative Therapie. Multifokale, evtl. fokale AT (Kardio-Konsilium): - 1. Wahl: Antiarrhythmika Klasse III Amiodaron - 2. Wahl: Antiarrhythmika Klasse IC (nur falls keine strukturelle Herzerkrankung!) Flecainid oder Propafenon 4. Symptomatische Therapie (Ziel: Frequenzkontrolle) Betablocker (sofern toleriert bei multifokaler AT mit pulmonal art. Hypertonie) oder: Kalziumantagonist: Verapamil, Diltiazem 141

14 B.2. Vorhofflattern (= Makro-Reentry atriale Tachykardie) Allg: Relativ häufige Arrhythmie ohne isoelektrische Linie zwischen den typischen Flatterwellen (bezieht sich auf die peripheren Abl.). Die Vorhoffrequenz ist oft > 240/min. Pathophysiologie: Makro-Reentry im Vorhof. Die AV-Überleitung kann regelmässig oder variabel sein. I. Vorhofflattern mit regelmässiger AV-Überleitung, z.b.: - Atrialer Zyklus von 300/min mit AV 2:1-Überleitung Ventrikelfrequenz 150/min - Atrialer Zyklus von 150/min mit AV 2:1-Überleitung Ventrikelfrequenz 75/min II. Vorhofflattern mit unregelmässiger AV-Überleitung ( unregelmässige ventrikuläre Frequenz; dieser Block ist selten). Klin: Palpitationen, Leistungsintoleranz, Schwindel Anstrengungsdyspnoe Thoraxschmerzen Kpl: 1. Verminderung des Herzminutenvolumens (v.a. bei diastolischer LV Dysfunktion) bei: - Hypertensiver Herzkrankheit - Aortenstenose - Hypertropher Kardiomyopathie, infiltrativer Kardiomyopathie Für die PRAXIS: Bei Patienten mit diastolischer Dysfunktion ist eine konsequente Frequenzkontrolle, sowie das Verhindern eines Vorhoffimmerns, sehr wichtig. 2. Thromboembolische Komplikationen, v.a. bei: - Rheumatischer Herzerkrankung (Mitralstenose) - Verminderter LVEF 3. Kardiomyotachykardie EKG: Vorhoffrequenz > 200/min Keine isoelektrische Linie in den peripheren Ableitungen zwischen einzelnen Flatterwellen (im Gegensatz zu den anderen atrialen Tachykardien). Für die PRAXIS: Bei regelmässiger Schmalkomplextachykardie stets an das Vorhofflattern denken: - bei Ventrikelfrequenz von 150/min Vorhofflattern mit 2:1 AV-Überleitung. Klas: 1. Typisches Vorhofflattern Allg: Vorhoffrequenz: oft ca. 300/min Vorsicht beim Anwenden einer medikamentösen AV Blockade! Klas: 1.1. Im Gegenuhrzeigersinn (häufig, siehe EKG unten) 1.2. Im Uhrzeigersinn (selten, EKG siehe S. 143) nnisregiezrhunegeg Negative Flatterwellen im Inferiorgebiet (DII, DIII, avf) Typisches Vorhofflattern im Gegenuhrzeigersinn (häufig) 1:4 AV-Überleitung mit Vorhoffrequenz 280/min und QRS-Frequenz 70/min Typische Flatterwellen («Sägezahn-Wellen»): - Negativ in DII, III und avf (hier ist keine isoelektrische Linie sichtbar). - Positiv in V1 (eine isoelektrische Linie kann hier vorhanden sein).

15 Uhrzeigersinn Positive Flatterwellen im Inferiorgebiet (DII, DIII, avf) 1.2. Typisches Vorhofflattern im Uhrzeigersinn Seltener als das typische Vorhofflattern im Gegenuhrzeigersinn Variable AV-Überleitung mit: - Vorhoffrequenz 230/min - Variabler QRS-Frequenz Typische Flatterwellen («Sägezahn-Wellen»): - Positiv in DII, III und avf (hier ist keine isoelektrische Linie sichtbar). - Negativ in V1. Eine isoelektrische Linie kann vorhanden sein. 2. Atypisches Vorhofflattern Allg: Vorhoffrequenz: /min DI DII DIII avr avl avf Atypisches Vorhofflattern, perimitral nach Mitralklappenersatz 1:4 AV-Überleitung mit: - Vorhoffrequenz 300/min - QRS-Frequenz 75/min Keine typische Flatterwellen Eine isoelektrische Linie kann in V1 vorhanden sein. In diesem EKG zusätzlich kompletter RSB 143