Indikation Vollständige oder > 40%-ige Durchtrennung der Sehne, eventuell mehrere Strukturen durch Schnittverletzung.

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1 Behandlungsleitlinie Beugesehnenverletzungen Operation Die Beugesehnen werden durch palmare zick-zack-förmige Hautschnitte oder durch z-förmige Erweiterungen der Wunde dargestellt. Das Ringbandsystem wird eröffnet bzw. segmental erhalten. Nach Darstellung und Zurückführen der Sehnen sind verschiedene Nahttechniken bekannt. Die Kernnaht und fortlaufende oberflächliche Naht mit resorbierbarem Faden wird nach initialer Ruhigstellung mit dynamischer Kleinert Schiene nachbehandelt. Die Six Strand Technik wird mit zweimal nicht resorbierbarem Faden durchgeführt und erlaubt eine aktive Nachbehandlung mit Kleinert-Schiene ohne Zügelung. Indikation Vollständige oder > 40%-ige Durchtrennung der Sehne, eventuell mehrere Strukturen durch Schnittverletzung. Therapieziel Wiedererlangen voller Beuge- und Streckfähigkeit Voller schmerzfreier Einsatz der Hand im Alltag Therapiedauer In der Regel 3-4 Monate Therapieintensität 1 2 mal pro Woche Schiene Dorsale Schiene ohne Zügelung oder mit dynamischer Zügelung (Kleinert-Schiene) Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 1 / 10

2 Behandlungsleitlinie - Beugesehnenverletzungen Anatomie Einteilung nach Verdan in 5 Zonen Zoneneinteilung der Beugesehnen Die Zonen T1; T2 und T3 des Daumens korrespondieren mit den Zonen I, II und III der Langfinger. (Aus Kleinert et al. 1981) Abb aus Waldner Nilsson, Ergotherapie in der Handrehabilitation, Springer 1997 Zone I Zone II Zone III Zone IV Zone V FDP inseriert (Ansatz) FDP und FDS in gemeinsamer Sehnenscheide - Verlauf der FDP unterhalb der Gabelung der FDS, Insertion am Knochen - Ansatz der Lumbricales an FDP, Insertion an Streckaponeurose - Ringbänder A2 + A4: wenn defekt, ist das vollständige Einrollen der Finger nicht mehr möglich Bow-stringing ohne Sehnenscheide, mit Palmaraponeurose Höhe Handwurzelknochen Sehnenscheide Retinaculum flexorum - enger Kanal, durch den alle Flexorsehnen der Langfinger verlaufen - Flexor Pollicis Longus meist mit betroffen Medianusverletzung ev. grosse Schwellung (sympathisches System) - innerviert Mm. lumbricales I und II M. abductor pollicis brevis M. opponens pollicis, M. flexor pollicis brevis (Caput superficiale) Ulnarisverletzung - innerviert Mm. lumbricales III und IV Mm. interossei dorsalis und palmaris M. abductor digiti minimi M. opponens digiti minimi M. adductor pollicis M. flexor pollicis brevis (Caput profundum) Sehnenansatz von Flexor carpi ulnaris und radialis relativ grosse Bewegungsamplitude der Beugesehnen Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 2 / 10

3 Zunahme von Kraftanwendung Bestimmung des Ausmasses von Adhäsionen basierend auf klinischem Befund Aus: Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 3 / 10

4 Zone I Nur FDP-Sehne ist genäht oder durch Knochen und Fingernagel mit einer Ausziehnaht refixiert. Die Ausziehnaht darf erst nach 8 Wochen in Absprache mit dem Arzt entfernt werden! Early Active Motion Howell / Peck postoperativ OP Tag für 6 Wo Ende 6. Wo Gips in Kleinertstellung Dorsale Schiene - HG Ext - MCP 30 Flex - PIP - DIP 0 bis leichte Hyperextension (Seitenvergleich) - Schienendach bis Fingerkuppen - Finger mit Velcroband am Schienendach befestigen tagsüber alle Finger jede Stunde - Ödem reduzieren - Controlled Passive Motion aller MCP / PIP / DIP Gelenke in Schiene - 10x assistive / aktive Flexion ohne Kraftanwendung in der Schiene - Flexion Stufe 1-3 langsame Steigerung über 3 Wochen - 10x aktive Extension bis Schienendach 4x täglich - Synergistic Wrist Motion, gut instruiert ausserhalb der Übungszeiten und nachts - Finger mit Velcroband an Schienendach befestigen Entfernung der Schiene Sehne übungsstabil passive Mobilisation und Synergistic Wrist Motion weiterführen Controlled Active Motion in Flexion noch kein Widerstand erlaubt Ende 8. Wo Ende 12. Wo Achtung verboten bis 10. Woche! - forcierte korrelierte Extension und Hyperextension - Stützen, Autofahren, Velofahren, schweres Tragen Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 4 / 10

5 Zone II + III Early Active Motion bei 4- oder 6-strand Naht postoperativ OP Gips in Kleinert-Stellung Pettengill / Van Strien Howell / Peck Tag für 6 Wo Ende 6. Wo Dorsale Schiene ohne Zügelung - bei Nervenverletzung HG 0 / MCP Flex, 2 Wo postop. danach siehe ohne Nervenverletzung - ohne Nervenverletzung HG Ext / MCP 30 Flex - PIP - DIP 0 bis leichte Hyperextension - Schienendach bis Fingerkuppen - Schienenlänge 1/2 Unterarm - Finger mit Velcroband am Schienendach befestigen tagsüber alle Finger jede Stunde - Ödem reduzieren - Controlled Passive Motion aller MCP / PIP / DIP Gelenke in Schiene - 10x assistive / aktive Flexion ohne Kraftanwendung in der Schiene - Flexion Stufe 1-3 langsame Steigerung über 3 Wochen - 10x aktive Extension bis Schienendach 4x täglich - Synergistic Wrist Motion, gut instruiert ausserhalb der Übungszeiten und nachts - Finger mit Velcroband an Schienendach befestigen Sensory Relearning bei Nervenverletzung Entfernung der Schiene Sehne übungsstabil passive Mobilisation und Synergistic Wrist Motion weiterführen Controlled Active Motion in Flexion noch kein Widerstand erlaubt Ende 8. Wo Ende 12. Wo Achtung verboten bis 10. Woche! - forcierte korrelierte Extension und Hyperextension - Stützen, Autofahren, Velofahren, schweres Tragen Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 5 / 10

6 Zone II + III Ausnahmefall, bei grösseren Verletzungen Controlled Mobilisation Kleinert / Duran, modifiziert KSSG postoperativ OP Tag für 6 Wo Gips in Kleinertstellung Faden im Fingernagel Amnesty International Naht Kleinertschiene - HG 0 - MCP Flex - PIP - DIP 0 bis leichte Hyperextension (Seitenvergleich) - Schienendach bis Fingerkuppen - Schienenlänge mindestens 2/3 Unterarm - Distanz Umlenkung Haken möglichst 2 Gummilängen - Silch bis zur Umleitung in Extension der Finger - Gummibänder doppelt verwenden tagsüber alle Finger jede Stunde - 10x aktive Extension gegen Gummizug bis ans Schienendach, dabei mit der anderen Hand Gummiband führen 4x täglich - Controlled Passive Motion aller MCP / PIP / DIP Gelenke in Schiene nachts - Finger mit Velcroband an Schienendach befestigen, Gummiband lösen Sensory Relearning bei Nervenverletzung passive Mobilisation - passive HG Extension 30 bei gleichzeitig passiv gehaltener Fingerflexion - passive HG Flexion bei gleichzeitig passiv isolierter Flexion und Extension aller Fingergelenke Synergistic Wrist Motion Place and Hold Ende 6. Wo Entfernung der Schiene Sehne übungsstabil passive Mobilisation und Synergistic Wrist Motion weiterführen Controlled Active Motion" in Flexion noch kein Widerstand erlaubt Achtung verboten bis 10. Woche! - forcierte korrelierte Extension und Hyperextension - Stützen, Autofahren, Velofahren, schweres Tragen Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 6 / 10

7 Ende 8. Wo Ende 12. Wo Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität Varianten Zone II + III Bei PIP Extensionsdefizit, PIP stundenweise leicht quengeln. Dazu Höhe P1 Schienendach polstern, Finger mit Velcroband in Extension am Schienendach fixieren oder Sof Stretch Schiene verwenden Ende 10. Woche mit Vorsicht Muskelstimulation oder Ultraschall nach Absprache mit Arzt erlaubt Bei Schienen für den Daumen Überstreckbarkeit im IP beachten, MP in leichter Flexion Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 7 / 10

8 Zone IV Schwierigkeit mehrere Strukturen verletzt, Nerven sind oft mit betroffen Flexor Pollicis Longus oft mit betroffen Funktionsausfall der vom N. medianus oder N. ulnaris innervierten Muskulatur Sensibilitätsausfall eventuell grosse Schwellung Gefahr der Adhäsionsbildung durch anatomisch enge Strukturen und Ausmass der Verletzung Early Active Motion postoperativ OP Gips in Kleinert-Stellung Pettengill / Van Strien Howell / Peck Tag für 6 Wo Ende 6. Wo Dorsale Schiene ohne Zügelung - HG 0, 2 Wo postop. 30 Ext - MCP Flex über 6 Wo belassen, verhindert Krallenhaltung - PIP / DIP 0 bis leichte Hyperextension (Seitenvergleich) - Dach der Schiene bis Fingerkuppen - Bei Sehnennaht des FPL Daumen MP leichte Flex, IP Hyperextension - Finger mit Velcroband am Schienendach befestigen tagsüber alle Finger jede Stunde - Ödem reduzieren - Controlled Passive Motion aller MCP / PIP / DIP Gelenke in Schiene - 10x assistive / aktive Flexion ohne Kraftanwendung in der Schiene - Flexion Stufe 1-3 langsame Steigerung über 3 Wochen - 10x aktive Extension bis Schienendach 4x täglich - Synergistic Wrist Motion, gut instruiert ausserhalb der Übungszeiten und nachts - Finger mit Velcroband an Schienendach befestigen Sensory Relearning bei Nervenverletzung Narbenbehandlung sehr wichtig Entfernung der Schiene Sehne übungsstabil Achtung: Kompensationsbewegungen vermeiden, falls notwendig unterstützende Schiene für den Handeinsatz anpassen passive Mobilisation und Synergistic Wrist Motion weiterführen Controlled Active Motion mit entsprechender Unterstützung in Flexion noch kein Widerstand erlaubt Achtung verboten bis 10. Woche! - forcierte korrelierte Extension und Hyperextension - Stützen, Autofahren, Velofahren, schweres Tragen Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 8 / 10

9 Ende 8. Wo Ende 12. Wo Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Kontrakturvermeidung Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität bei Nervenverletzung längerer Heilungsverlauf zu erwarten Varianten Zone IV bei Extensionsdefizit im PIP oder DIP, Kleinert-Schiene mit Sandwich für die Finger ergänzen oder im späteren Verlauf Neoprenfingerlinge anpassen bei Nervennaht Ende 6. Woche nachts: bei Kontrakturen Lagerungsschiene in Intrinsic-Plus, 1. Kommissur in Dehnung tags: je nach Problemstellung Ulnaris-Schiene, Oppositionsschiene oder kurzen Daumenköcher Ende 10. Woche Muskelstimulation oder Ultraschall nach Absprache mit Arzt erlaubt Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 9 / 10

10 Zone V postoperativ Tag für 6 Wo Cock-up - HG Ext Ende 6. Wo Ende 8. Wo Ende 12. Wo volles Bewegungsausmass in Schiene beüben Handeinsatz ohne Belastung erlaubt Schiene entfernen Sehne übungsstabil HG aktiv in Extension und Flexion bewegen Sehne zunehmend belastungsstabil langsamer Belastungsaufbau in Flexion Handeinsatz im Alltag langsam steigern Blocking Exercise dosiert erlaubt, langsam steigern Sehne voll belastungsstabil Aufnahme der Arbeit bei ausreichender Funktion und Sensibilität Variante Zone V Protokoll Zone IV anwenden Behandlungsleitlinie Mai 2013 Ergotherapie Prof. Dr. J. Grünert Seite 10 / 10