Fragebogen für Adoptionsbewerber

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1 Amt für Kinder, Jugend und Familie Aktenzeichen: 511/52- Pfl - Fragebogen für Adoptionsbewerber 1. Personalien Familienname Vorname Geburtsname Geburtstag Geburtsort Staatsangehörigkeit Konfession Anschrift Telefon privat dienstlich 2. Schulische und berufliche Entwicklung Schulabschluss Ausbildung Studium Berufsabschluss gegenwärtige Tätigkeit Arbeitgeber Teilzeit / Vollzeit

2 3. Wirtschaftliche Situation Mtl. Nettoeinnahmen Nebeneinnahmen Vermögen Grundbesitz Unterhaltsverpflichtung Schulden 4. Sind Sie strafrechtlich in Erscheinung getreten? 5. Wohnsituation qm Stadt Dorf Kleinstadt Miete/Eigentum Wohnung Haus/Reihenhaus Zimmer für Kind(er) Mitbewohner Tiere Garten Entfernung von Köln im Ort Entfernung Kindergarten Haupt-, Realschule, Gymnasium Sonderschulen LB und E Erziehungsberatungsstellen 2

3 6. Personenstand Wir haben am in geheiratet. Standesamt Registernummer 7. Von uns war schon einmal verheiratet: Ehefrau/Ehemann Eheschließung am Scheidung am Familiengericht Aktenzeichen Name und Anschrift des geschiedenen Ehepartners 8. Kinder in der jetzigen Ehe Name Vorname geb. wohnhaft 9. Kinder aus geschiedenen Ehen Name Vorname geb. wohnhaft 3

4 10. Nichteheliche Kinder Name Vorname geb. wohnhaft Amtspfleger 11. Elterliche Sorge Name Anschrift Amtsgericht Aktenzeichen Datum 12. Adoptivkind(er) / Pflegekind(er) Name Vorname geb. in vermittelnde Stelle in Beschluss des Amtsgerichtes in Aktenzeichen 13. Eltern der Bewerber geboren verstorben Beruf Wohnort Kontakt oft selten nie Ehefrau / Mutter Vater Ehemann / Mutter Vater 4

5 14. Geschwister der Bewerber Ehefrau Ehemann Name Vorname Geburtsdatum Gestorben Beruf Personenstand Anzahl der Kinder Kontakt (oft, selten, nie) 15 Aufgewachsen / Bewerber Elternhaus Verwandte Pflegestelle Internat Heim Ehefrau Ehemann Geschwister der Ehefrau Geschwister des Ehemanns 5

6 16. Meine eigene Erziehung sehe ich heute so: Ehefrau in Bezug auf die Mutter Ehefrau in Bezug auf den Vater insgesamt Ehemann in Bezug auf die Mutter Ehemann in Bezug auf den Vater insgesamt 6

7 17. Gesundheit abgeschlossene Erkrankungen aktuelle Erkrankungen Behinderungen Gründe für Kinderlosigkeit Behandlungen abgeschlossen 18. Freizeitinteressen sportlich musisch handwerklich künstlerisch 19. Freundeskreis / soziale Kontakte Nachbarschaft Vereine Sonstige 7

8 20. Selbsteinschätzung Temperament Extrovertiert Introvertiert Flexibilität gering mittel stark gering mittel stark 21. Qualitäten als Adoptiveltern gering mittel stark gering mittel stark Liebesfähigkeit Verständnis Toleranz Ausdauer Konfliktfähigkeit Einfühlungsvermögen Fähigkeit, Grenzen zu setzen Vertrauen 22. Gewünschtes Kind Alter Geschlecht Geschwister europäisch südeuropäisch farbig asiatisch 8

9 23. Bereit zur Aufnahme eines Kindes von ja nein ja nein körperlich Schwerkranken körperlich Behinderten Suchtkranken: Alkohol Medikamente Drogen Essen geistig Behinderten psychisch Kranken Straffälligen Prostituierten aus einer Inzestverbindung 24. Wir trauen uns die Aufnahme und Erziehung eines Kindes ja nein ja nein mit Verhaltensauffälligkeiten zu mit einer behebbaren körperlichen Behinderung zu mit einer geistigen Behinderung zu mit rechtlichem Risiko zu 25. Falls Schwierigkeiten auftreten bin ich bereit, Hilfe anzunehmen von anderen Eltern vom Jugendamt von einer Beratungsstelle von einer Elterngruppe 9

10 26. Kontakt zum Herkunftsbereich des Kindes ja Wir trauen und zu: nein ja nein die leiblichen Eltern kennen zu lernen die Kontakte des Kindes zum Herkunftsbereich zu begleiten inkognito / neutraler Ort offen / in der Pflegefamilie Bemerkungen 27. Wie stufen Sie Ihr eigenes Interesse an Informationen über das Kind ein groß mittel gering groß mittel gering 28. Wir möchten dem Kind folgende Erfahrungen vermitteln: Ehefrau Ehemann 29. Wir möchten dem Kind folgende Erfahrungen ersparen: Ehefrau Ehemann 10

11 30. Die Tatsache der Adoption soll nicht verheimlicht werden. Wann und wie würden Sie dem Kind seine Herkunft erklären? Unsere Mutter Vater Geschwister Freunde Nachbarn begrüßen die Adoptionsabs. warnen vor einer Adoption sind skeptisch 31. Wir möchten trotzdem ein Kind adoptieren, weil Ehefrau Ehemann 32. Wir haben Erfahrung im Umgang mit Kindern, weil Ehefrau Ehemann gemeinsam 11

12 33. Falls uns etwas zustoßen sollte, werden sich für das Kind / die Kinder verantwortlich fühlen: 34. Wir können das Kind sofort oder ab aufnehmen. Datum Unterschrift Unterschrift 12