Homöopathischer Fragebogen Erwachsene

Transkript

1 Homöopathischer Fragebogen Erwachsene Lieber Patient! Name: Vorname: Straße: PLZ, Ort: Telefon: Mobiltelefon: Geburtsdatum: Krankenkasse: In der klassischen Homöopathie ist die Erhebung der sogenannten Erstanamnese die Basis für ein individuelles Therapiekonzept. Zur Vorbereitung auf diesen Termin bitte ich Sie darum, sich etwas Zeit zu nehmen und den Fragebogen in Ruhe durchzugehen. Es genügt, wenn Sie in Stichwortform antworten, wir werden während der Anamnese genügend Zeit haben, die Antworten gemeinsam durchzugehen. Sollte der vorgesehene Platz nicht ausreichen, benutzen Sie bitte die Rückseite. Besonders wichtig ist mir Ihre persönliche Einschätzung zu Ihrem Charakter und Befinden und zu Ihren Beschwerden. Bitte schildern Sie hier so detailliert wie möglich. Gerade ungewöhnlich oder komisch erscheinende Störungen sind oft sehr wichtig, um Sie in Ihrer Ganzheit als einzigartiges Individuum zu sehen. Selbstverständlich behandle ich alle Antworten vertraulich. 1 / 8

2 Aktuelle Beschwerden Unter welchen aktuellen Beschwerden leiden Sie und seit wann? Wie spüren / empfinden Sie Ihre aktuellen Beschwerden? Wodurch bessern oder verschlechtern sich die aktuellen Beschwerden? Welche körperlichen oder seelischen Ursachen könnten als Auslöser für Ihre Beschwerden infrage kommen? Welche Behandlungen haben Sie gegen die Beschwerden bereits unternommen? Wie war der Erfolg? Welche Medikamente nehmen Sie zurzeit ein? Bringen Sie bitte, falls vorhanden, die Beipackzettel dieser Medikamente mit zur Anamnese! 2 / 8

3 Familienvorgeschichte Welche Krankheiten sind in Ihrer Familie (Eltern, Großeltern, Geschwister, Kinder) bekannt? Krebs Tuberkulose Asthma Psychiatrische Erkrankungen Herzkrankheiten Gefäßerkrankungen Allergien Rheumatismus Multiple Sklerose Zuckerkrankheit Epilepsie Schlaganfall Schuppenflechte Steinkrankheiten Selbstmord Geschlechtskrankheiten Gicht Neurodermitis Borreliose angeborene Missbildungen Süchte andere Wie war die Familiensituation, als Sie Kind waren? Gab es Trennungen / Trennungen von den Eltern, Schicksalsschläge, Gewalt oder Suchttendenzen? 3 / 8

4 Eigene Vorgeschichte Gab es Beschwerden / Störungen während der Schwangerschaft Ihrer Mutter mit Ihnen? (körperlich und seelisch) Nahm Ihre Mutter in dieser Zeit Medikamente ein? War Ihre Geburt eine natürliche? Gab es Geburtskomplikationen? Wie lange wurden Sie gestillt? Welche Kinderkrankheiten oder andere Infektionskrankheiten hatten Sie und wann? Welche weiteren Erkrankungen, Unfälle, Operationen hat es im Kindesalter bei Ihnen gegeben und wie wurden Sie behandelt? Hatten Sie als Kind schwere, chronische oder wiederkehrende Krankheiten? Unter welchen dieser Krankheiten leiden Sie bis heute? Hatten Sie als Kind Hauterscheinungen oder Warzen und wie wurden diese behandelt? Gab es Reaktionen auf Impfungen? Ja Nein Bringen Sie bitte den Impfausweis mit! Wie würden Sie sich als Kind überhaupt beschreiben? 4 / 8

5 Allgemeine Fragen Welche Zahnerkrankungen sind bei Ihnen aufgetreten? Haben Sie wurzelbehandelte Zähne oder Implantate? Welche Speisen/Nahrungsmittel essen Sie besonders gern und haben evtl. einen Heißhunger darauf? Welche Nahrungsmittel mögen oder vertragen Sie nicht? Haben Sie allgemein viel oder wenig Durst und welche Getränke bevorzugen Sie? Mögen Sie lieber warme oder kalte Getränke? Sind Sie empfindlich gegen bestimmte Wetterlagen? (z.b. Sonne, Regen, Wind, Gewitter, Föhn, Wetterwechsel) In welchem Klima fühlen Sie sich am wohlsten (sind Ihre Beschwerden am geringsten)? Wie ist Ihr Wärmehaushalt - frieren Sie leicht oder ist Ihnen eher immer zu warm? Wie verläuft Fieber bei Ihnen meistens? Gibt es akute Erkrankungen, die in bestimmten Abständen immer wieder auftreten und wie verlaufen diese bei Ihnen normalerweise? Schwitzen Sie leicht, schwer oder eher gar nicht, wann und an welchen Körperteilen? 5 / 8

6 Wie ist Ihr Bedürfnis nach körperlicher Betätigung oder Bewegung? Wie ist Ihr Schlaf? Gibt es Träume, die sich wiederholen? Wird Ihnen manchmal schwindelig? Wann? Wie vertragen Sie Reisen? Kennen Sie anfallsweise Zustandsveränderungen? In welchen Situationen treten Sie auf? (Bsp. Schwäche, Ohnmacht, hoher/niedriger Blutdruck, Krämpfe, Lähmungen, Zittern, Zuckungen, Angstanfälle, Wutanfälle, Blutandrang) Gibt es irgendwo auffällige Missempfindungen oder regelmäßige Schmerzempfindungen? Gibt es Dinge, gegen die Sie besonders empfindlich sind? (Bsp. Licht, Dunkelheit, Geräusche, Gerüche, Wasser u.a.) Wie ist Ihre Haut beschaffen (trocken, rau, rissig u.a.) und wie verhält sich Ihre Haut bei Verletzungen? Bekommen Sie leicht blaue Flecken? Wird eine Körperseite bei Ihren Krankheitserscheinungen bevorzugt? 6 / 8

7 Psyche Mit welchen Eigenschaften würden Sie sich selbst kurz beschreiben? Gibt es psychische Eigenschaften oder Verhaltensweisen von Ihnen, die Sie selbst auffällig oder ungewöhnlich finden? Wie ist Ihre Stimmung im Allgemeinen? Gibt es Themen, die Sie immer wieder beschäftigen oder wiederkehrende Ängste? Welche Dinge/Situationen machen Sie besonders leicht ärgerlich oder zornig? Wie reagieren Sie, wenn Sie wütend sind? Was trifft Ihre Empfindsamkeit am meisten? (Bsp. Ungerechtigkeiten, Kritik, Widerspruch, schlechte Nachrichten, Krankheit oder Kummer anderer u.a.) Kennen Sie Situationen, in denen Sie schwermütig oder depressiv werden? Sind Sie im Allgemeinen lieber für sich alleine oder in Gesellschaft? 7 / 8

8 Gibt es Menschen oder Situationen, die Sie überhaupt nicht mögen? Wie wichtig ist Ihnen Ordnung in Ihrer Umgebung? Wie gut ist Ihr Gedächtnis im Allgemeinen? Gibt es Dinge, die Sie besonders leicht vergessen? Welches war (als Kind) oder ist Ihr Lieblingsmärchen? Welches sind Ihre Lieblingsbeschäftigungen? Haben Sie Hobbies? Bitte bringen Sie zur Anamnese Ihren Impfausweis, die Beipackzettel aller Medikamente, die Sie momentan einnehmen (auch Salben sowie bei Frauen Hormonpillen, -spiralen u.ä.) sowie alle vorhandenen Befunde von Untersuchungen der letzten 5 Jahre mit. 8 / 8