Inspektion. Funktionelle Untersuchung Klinische Untersuchung

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1 2.1 Klinische Untersuchung und Diagnose 29 Tabelle 2.2 Befunderhebungsformular Abschnitt 2b: allgemeine Anamnese Abschnitt 2b: allgemeine Anamnese Beschreibung der typischen Beanspruchung während beruflicher oder Freizeitaktivitäten: krankgeschrieben seit: Sind irgendwelche andern Gelenke betroffen welche: vorherige Behandlungen: wann: welche Art von Behandlung: Ergebnisse: bildgebende Verfahren Ergebnisse: Rezidive wann: wie lang: wie oft: Ursache: Medikation welche: chirurgische Eingriffe: Klinische Untersuchung Inspektion Bei der Inspektion wird auf folgende Elemente geachtet: R Parallele Schulterposition. R Farbliche Veränderungen der Haut. R Schwellung: lokal oder diffus. Schwellung kann auch das Ergebnis einer Bursitis subdeltoidea sein. R Atrophien. R Deformität: Sternoklavikulargelenk (z. B. Tietze- Syndrom), Klavikula und Akromioklavikulargelenk (z. B. Fraktur). R Stellung der Schulterblätter: Verlagerung in kaudal-laterale Richtung (z. B. bei Mononeuritis des N. accessorius spinalis); Scapula alata, die auf ein Problem des M. serratus anterior hindeutet (z. B. bei Mononeuritis des N. thoracicus longus). Funktionelle Untersuchung Nach der Erhebung der Krankengeschichte ist man vielleicht nicht ganz sicher, ob die Läsion dort liegt, wo Schmerz auftritt, oder ob der Schmerz übertragen wurde. Dann führt man eine vorläufige Untersuchung mit Tests von Halswirbelsäule, Schulter und Ellbogen durch. Wenn sich beispielsweise ein paar zervikale Tests als positiv erweisen (wenn also Tabelle 2.3 Befunderhebungsformular Abschnitt 3: Inspektion Abschnitt 3: Inspektion parallele Schulterstellung: farbliche Veränderungen der Haut: Deformität: Sternoklavikulargelenk Klavikula Akromioklavikulargelenk; links rechts Atrophien: Schwellung: lokal diffus Stellung des Schulterblatts: kaudal/lateral Scapula alata sonstige links rechts

2 30 2 Schulter diese Tests die wirklichen Symptome des Patienten provozieren), dann ist die komplette zervikale Untersuchung angezeigt. Vorläufige Untersuchung Halswirbelsäule R Aktive Flexion, Extension, Lateralflexionen, Rotationen. R Rotationen gegen Widerstand. u Aktive Elevation Beurteilt werden Schmerz und Bewegungsausmaß. Mit diesem Test kann man zwar nicht zwischen der Läsion einer inerten oder einer kontraktilen Struktur unterscheiden, aber man bekommt eine gute Vorstellung von der Bereitschaft des Patienten, sich zu bewegen (Abb. 2.1). Schulterblätter R Aktive Elevation und Elevation gegen Widerstand. Beide Arme R Aktive Elevation. R Passive Flexion und Extension im Ellbogengelenk. R Gegen Widerstand: Abduktion, Flexion im Ellbogengelenk, Extension im Ellbogengelenk, Flexion im Handgelenk, Extension im Handgelenk, Extension des Daumens, Adduktion des 5. Fingers. Grundlegende funktionelle Untersuchung Die folgenden Variablen werden beurteilt: R Schmerz wo und wann? R Bewegungsausmaß normal eingeschränkt übermäßig? in welchem Maß? R Endgefühl normal Muskelspasmus hart leer? R Schwäche. Nicht alle Variablen werden in jedem Test beurteilt (siehe Befunderhebungsformular). Vor dem Testen beurteilt man, ob Schmerz in Ruhe auftritt (man beachte, dass Schmerz in Ruhe vorgefunden werden sollte, wenn der Patient sagt, er habe konstante Schmerzen). Man interpretiert den Einfluss der Tests auf den fraglichen spezifischen Schmerz (wird er mehr? weniger? bleibt er gleich?), und man achtet ebenfalls darauf, ob die Tests ein neues Symptom hervorrufen. Man fragt den Patienten nicht: Tut das weh? Aus Gründen der Objektivität fragt man bei jedem Test: ¾ndert das etwas? Abb. 2.1 Der Test untersucht nicht spezifisch das Glenohumeralgelenk, sondern den ganzen Schultergürtel. Die Testbewegung setzt sich zusammen aus den folgenden Elementen: R 90 glenohumerale Abduktion, R 60 Rotation der Skapula nach oben, entlang des Thorax (M. serratus anterior und oberer Anteil Mm. trapezis), sowie R 30 glenohumerale Adduktion (M. trapezius). Genaugenommen folgen diese drei Komponenten nicht aufeinander, sondern gehen ineinander über. Dieses Wissen kann manchmal helfen, innere Unstimmigkeiten aufzudecken; selbst bei einem vollkommen ankylosierten Schultergelenk bleiben infolge intakter Rotation der Skapula 60 Elevation des Arms möglich, wenn Muskeln und Nerven normal funktionieren. Daher ist ein Krankheitsbild mit 60 passiver Elevation (wenn die Skapula frei bleibt) und 60 glenohumeraler Abduktion (wenn die Skapula fixiert ist siehe unten) bei normaler Funktion von Muskeln und Nerven sehr unwahrscheinlich. In normalen Situationen sollte das Bewegungsausmaß bei passiver Elevation des Arms immer größer sein als jenes bei passiver glenohumeraler Abduktion.

3 2.1 Klinische Untersuchung und Diagnose 31 u Passive Elevation Wiederum werden Schmerz (im gesamten Bewegungsbereich, einschließlich des Schmerzes im Endbereich) und ROM beurteilt. Das Endgefühl ist elastisch. Um den Test präziser ausführen zu können, greift man den Arm besser am Ellbogen als am Unterarm. (Bei den meisten Läsionen ist das Ausmaß aktiver und passiver Elevation etwa gleich.) (Abb. 2.2). Abb. 2.2 u Schmerzhafter Bogen (painful arc) Ein schmerzhafter Bogen ist ein wichtiges klinisches Faktum, das diagnostisch sehr hilfreich sein kann. Ein schmerzhafter Bogen ist ein schmerzhafter Abschnitt zwischen zwei schmerzfreien Bewegungsabschnitten. Bei Elevation des Arms etwa kann eine empfindliche Struktur (z. B. der M. supraspinatus, die Bursa subdeltoidea oder der M. subscapularis), in einem klar umgrenzten Bewegungsbereich vorübergehend zwischen Humerus und Schulterspitze eingeklemmt werden (Abb. 2.3). Ist der schmerzhafte Bogen so schlimm, dass der Patient seinen Arm nicht ohne Hilfe des andern Arms bis über die Horizontale hinaus heben kann, dann besteht Verdacht auf Kalzifizierung in einer Sehne oder Bursa. In diesem Fall muss mit passiven Bewegungen nach einem schmerzhaften Bogen gesucht werden. Man bittet den Patienten, den Arm zu heben und über eventuell dabei auftretenden Schmerz zu informieren: wo und wann wird Schmerz empfunden? Natürlich kann es sein, dass ein schmerzhafter Bogen bereits im ersten Test gefunden wird. Wenn der Patient gebeten wird, seinen Arm zu heben, ist es wichtig, ihn zu ermutigen, die Bewegung nicht zu frühzeitig aufzugeben, andernfalls wird ein schmerzhafter Bogen vielleicht übersehen, was sehr wichtige diagnostische Konsequenzen hätte. Es kann sein, dass ein schmerzhafter Bogen deutlicher wird bei Abwärtsbewegung oder wenn die Bewegung nach vorn oder mit außenrotiertem Arm ausgeführt wird. Dies zeigt lediglich an, dass eine weiter anterior liegende Struktur komprimiert wird. u Passive Tests für das Glenohumeralgelenk (beide Seiten werden verglichen) Abduktion Mit dem Daumen fixiert man den Angulus inferior der Skapula des Patienten; dann wird der Arm des Patienten passiv gehoben, bis man das Ende der glenohumeralen Bewegung spürt. Die Skapula bleibt fixiert. (Oder man führt eine Abduktion durch und achtet darauf, wann die Skapula beginnt, sich mitzubewegen.) Das Bewegungsausmaß wird eingeschätzt (Abb. 2.4). Außenrotation Es ist wichtig, die kontralaterale Schulter des Patienten zu immobilisieren und Abduktion seines Arms mit dem eigenen Rumpf zu Abb. 2.3 Abb. 2.4

4 32 2 Schulter Abb. 2.5 Abb. 2.6 verhindern. Beurteilt werden Schmerz, ROM und Endgefühl (elastisch). Manchmal muss der Therapeut etwas zurücktreten, damit bei einem sehr mobilen Patienten das Ende des Bewegungsausmaßes erreicht werden kann (Abb. 2.5). An früherer Stelle wurden drei spezifische Fragen zur Anamnese aufgeführt, mit denen das Stadium einer Arthritis identifiziert werden sollte; als Viertes achtet man auf das Verhältnis zwischen Schmerz und Widerstand bei passiver Außenrotation. Wenn die Bewegung zu einem Ende kommt, weil Widerstand gespürt wird, und wenn der Patient dann nach weiterem Druck Schmerz empfindet, handelt es sich um eine leicht irritierte Schulter (im Fall einer Arthritis: Stadium I). Tritt Schmerz schon (lange) auf, bevor ein die Bewegung bremsender Widerstand gespürt wird, deutet dies auf eine schwer irritierte Schulter hin (Stadium III). Innenrotation Es ist wichtig, den Arm des Patienten zu fixieren, damit der Test nicht ungenau ausgeführt wird (Retropulsion im Schultergelenk anstatt Innenrotation). Beurteilt werden Schmerz, ROM und Endgefühl (elastisch) (Abb. 2.6). Ein schmerzhafter Bogen bei Innenrotation ist möglich; es sollte daher immer versucht werden, bis über das erste Auftreten von Schmerz hinaus zu bewegen. Ein schmerzhafter Bogen deutet auf eine chronische Bursitis subdeltoidea hin. Das normale Bewegungsausmaß bei Innenrotation beträgt 90. Nach folgendem Schema lässt sich eine Einschränkung beurteilen: die Bewegung endet bei den Hosentaschen des Patienten ( 30 ), bei der Gesäßtasche seiner Hosen ( 15 ) oder beim Sakrum ( 5 ). Natürlich werden beide Arme verglichen. An diesem Punkt der Untersuchung wird zwischen kapsulärem und nicht-kapsulärem Muster unterschieden. Kapsuläres Muster: Außenrotation ist stärker eingeschränkt als Abduktion und diese stärker als Innenrotation. Nicht so sehr die eigentliche Einschränkung ist ausschlaggebend als vielmehr das Verhältnis zwischen den Einschränkungen dieser drei Bewegungen. u Widerstandstests für das Glenohumeralgelenk (beurteilt werden Schmerz und Schwäche) Adduktion Hauptsächlich wird die Unversehrtheit des M. pectoralis major, des M. latissimus dorsi und von M. teres major und M. teres minor beurteilt (Abb. 2.7). Abb. 2.7

5 2.1 Klinische Untersuchung und Diagnose 33 Abb. 2.8 Abb Abb. 2.9 Abb Abduktion Keinen Widerstand unterhalb des Ellbogens geben! Hauptsächlich wird die Unversehrtheit von M. supraspinatus und M. deltoideus getestet (Abb. 2.8). Natürlich kann es auch zu Kompression einer inerten Struktur kommen (z. B. der Bursa subdeltoidea). Außenrotation Hauptsächlich wird die Unversehrtheit des M. infraspinatus und des M. teres minor getestet. Zu beachten ist die Fixierung von kontralateraler Schulter und homolateralem Arm des Patienten und der Widerstand am Handgelenk. Man bittet den Patienten um Außenrotation und zeigt ihm vielleicht zuerst, was man damit meint. Die Erfahrung zeigt, dass viele Patienten eher eine Abduktion als eine Außenrotation durchführen, wodurch wiederum die endgültige Diagnose beeinträchtigt werden kann (zur Kontrolle: Becken des Therapeuten gegen den Ellbogen des Patienten) (Abb. 2.9). Innenrotation Hauptsächlich wird die Unversehrtheit des M. subscapularis und des M. teres major getestet (Abb. 2.10). Flexion im Ellbogengelenk Dabei geht es um den M. biceps brachii und den M. brachioradialis (Abb. 2.11). Extension im Ellbogengelenk Dabei geht es um den M. triceps brachii (Abb. 2.12).