EKG TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM. Unter Verwendung vieler Darstellungen von M. Kisslin. Dr. med. Urs Pietsch DESA / EDIC

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1 TOGGENBURGER ANÄSTHESIE REPETITORIUM EKG Unter Verwendung vieler Darstellungen von M. Kisslin

2 Lernziele Kennenlernen der elektrokardiographischen Grundlagen Erkennen der gängigsten Veränderungen resp. Pathologien im EKG Erregungsbildungs/-leitungsstörungen 2

3 Inhalt Elektrokardiographische Grundlagen EKG Befunde 3

4 AHA Bradycardia With a Pulse Algorithm 4

5 AHA Tachycardia With a Pulse Algorithm 5

6 Einteilung der Herzrhythmusstörungen Entstehungsort ventrikuläre (auf Kammerebene) supraventrikuläre (auf Vorhofebene) Frequenz tachykarde - bradykarde 6

7 Elektrokardiographische Grundlagen Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem Elektrophysiologische Grundlagen EKG Ableitungen Lagetyp Das normale EKG 7

8 Reizbildungs- und Erregungsleitungssystem 8

9 Elektrophysiologische Grundlagen Herzmuskelfaser in Ruhe polarisiert Potentialdifferenz: innen -, aussen + Membranpotential -90mV Aktionspotential durch Austausch von Natrium- und Kaliumionen (ca 120mV) 9

10 Langsamer Ca2+ Einstrom (charakteristische Plateauphase) Im Vergleich Aktionspotential einer Nervenzelle 10

11 Elektrophysiologische Grundlagen Ein AP kann nur entstehen, wenn die Leitfähigkeiten für Na und Ca durch die Zelle geändert werden können. Dies ist während der Depolarisation nicht möglich, da innen bereits eine positive Ladung herrscht (absolute Refraktärphase). Erst bei einem MP von -40mV kann ein AP durch starke Reize bei unvollständiger Repolarisation ausgelöst werden (relative Refraktärphase). 11

12 Elektrophysiologische Grundlagen Positiver Ausschlag, wenn sich die Erregungswelle auf die Ableitungselektrode zu bewegt Negativer Ausschlag, wenn sich die Erregungswelle von der Ableitungselektrode entfernt Kein Ausschlag, wenn Erregungswelle senkrecht zur Ableitungselektrode verläuft Je direkter die Erregungswelle auf die Ableitungselektrode zuläuft, desto grösser der Ausschlag 12

13 13

14 EKG Ableitungen 6 Extremitätenableitungen 6 Brustwandableitungen Papiergeschwindigkeit 14

15 Extremitätenableitungen 15

16 Brustwandableitungen 16

17 EKG Ableitungen Inferiore Ableitungen: ll, lll, avf Anteriore (anteroseptale) Ableitungen: V1-V4 Laterale Ableitungen: l, avl (hohe Seitenwand), V5-V6 (tiefe Seitenwand- Herzspitze) 17

18 Rhythmus/Frequenz - Zeiten ausmessen ektope Vorhofrythmen/sinuatriale Blöcke Sinusbradykardien/Tachykardien AV-Blöcke AV-junktionale Rhythmen/Kammerersatzrhythmus supraventrikuläre Rhythmusstörungen ventrikuläre Rhythmusstörungen 18

19 19

20 Lagebestimmung negativ I positiv II III negativ positiv negativ positiv überdrehter Rechtstyp Rechtstyp II III überdrehter Linkstyp negativ Linkstyp positiv I>III Normtyp III>I Steiltyp 20

21 Linkstyp 21

22 Steiltyp 22

23 Rechtstyp 23

24 Was für ein Lagetyp zeigt dieses RöThorax? 24

25 QRS-Komplex 25

26 Hypertrophiezeiche n 26

27 Hypervoltage Sokolow-Lyon-Index (RV5/6 +S V1/2) = >3.5mV Diskordanz abrupter R-S Umschlag lateral von V3/V4 P mitrale (nicht obligat) Linkstyp (nicht obligat) 27

28 Hypertrophie I Linkstyp oder überdrehter Linkstyp abrupter R-S-Umschlag Sokolow-Lyon-Index>3.5mV Diskordanz 28

29 Hypervoltage Sokolow-Lyon-Index (RV1+SV6)= >1mv Diskordanz Steil-oder Rechtstyp (häufig) P-pulmonale (häufig) Rechtsherzhypertrophie 29

30 Rechtshypertrophie Sokolow-Lyon-Index > 1mV Diskordanz 30

31 Differentialdiagnosen: Rechtsschenkelblock WPW-Syndrom posteriorer Herzinfarkt 31

32 P mitrale (sinistroatriale) doppelgipflig in II biphasisch in V1 verbreiterte Basis >0.1s 32

33 P pulmonale (dextroatriale) Erhöhung der Amplitude >0.25mV in bei normaler P-Dauer besonders gut zu erkennen in II,III, avf 33

34 QRS-Komplex/Hypertrophiezeichen Schenkelblöcke Links/Rechtshypertrophie Vorhofhypertrophie 34

35 Das normale EKG 35

36 Höhe (mv) Breite (sec) Abweichungen P- Zacke < 0.2 < 0.11 Hypertrophie PQ- Dauer AV-Block, WPW Syndrom Q- Zacke max 1/4 R < 0.04 Infarkt, Myopathie R- Zacke < 2.6 Variabel Infarkt, Hypertrophie S- Zacke klein variabel Hypertrophie QRS- Komplex > 0.6 < 0.11 Schenkelblock, Hypertrophie ST- Strecke max 0.2 in V1, V2 Infarkt, KHK, Perikarditis T- Zacke > 1/7 R Infarkt, KHK QT- Dauer 0 frequenzabh. Long- QT, Hypokalzämie U- Welle Flach-positiv Elektrolytstörungen 36

37 EKG Befunde Vorhof AV- Knoten Ventrikel Blöcke Hypertrophiezeichen Akutes Koronarsyndrom (ACS) 37

38 Vorhof Sinusrhythmus Ektoper Vorhofrhythmus Wandernder Schrittmacher AV junktionaler Rhythmus Supraventrikuläre Tachykardien (VHFli, VHFla, AVNRT, WPW) 38

39 Ektoper Vorhofrhythmus 39

40 Wandernder Schrittmacher 40

41 AV-junktionaler Rhythmus 41

42 Flimmerwellen ( /min) Absolute Arrhythmie der Kammerkomplexe 42

43 Flatterwellen (Sägezahnmuster) ca. 300/min Meist partieller AV-Überleitungsblock (2:1 bis 4:1) 43

44 retrograd AV-Knoten- Reentrytachykardie AVNRT anterograd 2 anatomisch und funktionell verschiedene Leitungsbahnen im AV-Knoten Slow-Fast Form (häufig) Fast-Slow (selten) Frequenz /min 44

45 AVRT (akzessorische Leitungsbahnen) vorzeitige Depolarisation der Kammern PQ-Zeit-Verkürzung Delta-Welle Störungen der Repolarisation 45

46 orthodrom antidrom P-Welle schmale QRS-Komplexe breite QRS-Komplexe P-Welle 46

47 Blöcke Sinuatriale Überleitungsstörung AV-Blöcke Schenkel-Blöcke 47

48 48

49 Sick Sinus Syndrom Permanente Sinusbradykardie Sinusbradyarrhythmie Bradykardie-Tachykardie-Syndrom 49

50 AV- Blöcke AV Block 1 AV Block 2 (Wenckebach, Mobitz) AV Block 3 50

51 51

52 AV Block 3 Regelmässige P-Wellen vorhanden Vorhöfe und Kammer erregen unabhängig voneinander Kammerkomplexe schenkelblockartig deformiert Frequenz zwischen 20-30/min (Kammerersatzrhythmus) 52

53 Schenkelblöcke Linksschenkelblock: LAHB + LPHB Rechtsschenkelblock 53

54 Rechtsschenkelblock QRS >0.12sec M-Deformierung in V1/V2 plumpe S-Zacke in V6 Repolstörung (diskordant) 54

55 Linksschenkelblock QRS>0.12s verbreitertes,plumpes R in den Ableitungen I, avl und V6 Linkslagetyp oder überdrehter Linkstyp Repolarisationsstörung (diskordant) 55

56 Linksschenkelblock QRS >120ms LLT oder ÜLLT Breites, m-deformiertes R in l, avl, V5/6 56

57 Linksanteriorer Hemiblock r S R überdrehter Linkslagetyp Rechtsverspätun g: rsr in V1 qrs in V6 R s 57

58 Linksposteriorer Hemiblock Rechtstyp oder überdrehter Rechtstyp träger Anstieg der R-Zacken V1-V6 selten 58

59 RSB RSB RSB + + LAHB LPHB = bifaszikulärer Block RSB + LAHB + LPHB = trifaszikulärer Block LSB LAHB LPHB 59

60 Brugada Syndrom Trias: Herzgesund, typische EKG-Veränderungen, plötzlicher Tod EKG: inkompletter oder kompletter RSB, persistierende ST-Strecken- Hebungen in V1-3 Therapie: ICD Absolute KI von Betablockern KF! 60

61 Blutversorgung der Reizleitung 61

62 Ventrikel Kammertachykardie Kammerflimmern Torsade de pointes Ventrikuläre Extrasystolie 62

63 Kammertachykardie Kammerflimmern Torsade de pointes 63

64 Ventrikuläre Extrasystolie 64

65 Breitkomplextachykardie Schmalkomplextachykardie mit Schenkelblock QRS-Dauer (VT > 0.15s, SVT < 0.15s) Lagetyp (VT > -30, SVT < -30 ) HF (VT /min, SVT /min) AV-Dissoziation Fusion/Capturebeats Merke: im Zweifelsfall immer wie VT behandeln 65

66 Kammertachykardie Fusionbeat Capturebeat 66

67 ACS 67

68 Infarkt / Ischämiezeichen / Repolarisation irgendwo in Moskau irgendwo in einer Koronararterie 68

69 ST-Hebungen ST-Senkungen T-Wellenveränderungen pathologische Q verzögerte R-Progression 69

70 Ursachen für ST Strecken - Veränderungen 70

71 akutes koronares Syndrom instabile Angina pectoris ST-Hebungsinfarkt (STEMI) Nicht-ST-Hebungsinfarkt (Non-STEMI) 71

72 72

73 STEMI ST-Hebungen >0.1mV in 2 benachbarten Extremitätenableitungen >0.2mV in 2 benachbarten Brustwandableitungen Rechtsherzableitungen 73

74 Non-STEMI erhöhte kardiale Marker ohne ST-Hebungen keine bestimmten EKG-Kriterien unauffällig (25%) ST-Senkungen (33%) T-Inversion 74

75 75

76 Lokalisation von Repolarisationstörungen V1, V2 76

77 inferior V1, V2 antero-septal V1-V4 hoch lateral I, avl inferior II,III, avf posterior V1, V2 lateral I,avL,V5,V6 anterolateral I,aVL, V1-V6 inferolateral I, II,III,aVF, avl, V5,V6 Rechtsventrikulär V3R-V6R 77