Bewerbung für ein Deutschlandstipendium

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1 Fachhochschule Dresden Rektorat Kennwort Deutschlandstipendium Güntzstraße Dresden Bewerbung für ein Deutschlandstipendium Bitte füllen Sie das Bewerbungsformular vollständig aus, entweder direkt in das PDF-Formular oder in Druckbuchstaben in das ausgedruckte leere Formular. Achten Sie bitte darauf, Eintragungen nur im sichtbaren Bereich der Eingabefelder vorzunehmen. Folgende Unterlagen sind beizufügen: - Motivationsschreiben - tabellarischer und unterschriebener Lebenslauf - vom Prüfungsamt bestätigter Notenauszug als Nachweis über bisherige Leistungen im Studium - bei Studienbewerbern Nachweis der Hochschulzugangsberechtigung - Kopien von Nachweisen über sonstige Fähigkeiten und Leistungen, wie zum Beispiel Auszeichnungen und Preise, Praktika, gesellschaftliches Engagement. Bitte beachten Sie: Nur vollständige Bewerbungen können berücksichtigt werden. Bewerbung Deutschland-Stipendium 1/6

2 1. Persönliche Daten Familienname Vorname Nationalität ggf. Geburtsname Geburtsdatum Geburtsort Geschlecht weiblich männlich Korrespondenzadresse Straße /Nr. Adresszusatz PLZ /Wohnort Land ggf. Telefon Mobil-Telefon 2. Angaben zum Studium Matrikelnummer (Studienbewerber geben bitte xxxxxxx an) Fakultät Studiengang Studienbeginn (mm/jjjj) Voraussichtliches Studienende (mm/jjjj) Hochschulsemester im WS 2018/2019 Bewerbung Deutschland-Stipendium 2/6

3 3. Angaben zum bisherigen Ausbildungsgang Die Angaben wollen Sie bitte vornehmen unter 3. a) für Studienbewerber für einen Bachelor-Studiengang 3. b) für Studierende 3. a) Angaben für Studienbewerber für einen Bachelor--Studiengang Hochschulzugangsberechtigung (HZB) Art der HZB (z.b. allgemeine oder fachgebundene HZB) Ort /Datum Notendurchschnitt Einzelnoten in den studiengangsrelevanten Fächern (Bitte nur im sichtbaren Bereich ausfüllen; maximal 7 Zeilen bzw. 450 Zeichen) Sonstige Qualifikationen, die zum Studium an der Hochschule berechtigen (z.b. Berufsausbildung, Berufsausübung) Berufsausbildung Zeitraum Berufsabschluss Berufsausübung Zeitraum Tätigkeit Bewerbung Deutschland-Stipendium 3/6

4 3. b) Angaben für Studierende Bis zum Tag der Bewerbung erbrachte Prüfungsleistungen Einzelnoten als Nachweis der lt. Prüfungsordnung geforderten Prüfungsleistungen Bitte legen Sie Ihren Notenauszug als Nachweis über bisherige Leistungen im Studium als Anlage bei. ECTS-Punkte Fachrichtungsbezogene Auslandsaufenthalte während des Studiums (Bitte nur im sichtbaren Bereich ausfüllen; maximal 5 Zeilen bzw. 200 Zeichen) Zeitraum Land 4. Angabe ergänzender Kriterien zum Beispiel außerschulisches oder außerfachliches Engagement wie eine ehrenamtliche Tätigkeit, gesellschaftliches, soziales, hochschulpolitisches oder politisches Engagement, die Mitwirkung in Religionsgesellschaften, Verbänden oder Vereinen, besondere persönliche oder familiäre Umstände wie Krankheiten und Behinderungen, die Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehendes Elternteil, oder pflegebedürftiger naher Angehöriger, die Mitarbeit im familiären Betrieb, studienbegleitende Erwerbstätigkeiten, familiäre Herkunft oder ein Migrationshintergrund Bitte geben Sie hier nähere Informationen an (z.b. auch zu Institution, Zeitraum und Tätigkeit). Bewerbung Deutschland-Stipendium 4/6

5 5. Andere Stipendien/ Förderungen Erhalten Sie BAföG? Ja Nein Erhalten Sie Stipendien anderer öffentlicher oder privater Mittelgeber? Ja Nein Wenn ja: Fördereinrichtung Monatliche Förderhöhe Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen Fördereinrichtung gestellt? Ja Nein Wenn ja: Fördereinrichtung 6. Allgemeine Erklärung Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass im Falle eines Widerrufs des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die Fachhochschule Dresden unverzüglich (ggf. unter Angabe von Gründen) zu unterrichten, wenn ich für mein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete, bzw. einen Hochschul- oder Fachrichtungswechsel vornehme. 7. Erklärung zur Verarbeitung personenbezogener Daten Hiermit erkläre ich mich ausdrücklich, freiwillig und widerruflich damit einverstanden: 1. dass meine personenbezogenen Daten von der Fachhochschule Dresden zum Zweck der Auswahl für ein Deutschlandstipendium und, so es zutreffend ist, zum Zweck der Gewährung eines Deutschlandstipendiums verarbeitet werden und 2. dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums für sechs Jahre gespeichert werden. Für den Fall, dass meine Bewerbung erfolglos bleibt, werden lediglich Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift und das Bewerbungssemester für ein Jahr gespeichert. Alle übrigen Daten werden unverzüglich gelöscht. Mir ist bekannt, dass: 3. meine personenbezogenen Daten sowohl an die mit der Auswahl befassten und zuständigen Stellen der Fachhochschule Dresden sowie an die, mein Stipendium finanzierenden, öffentlichen und ggf. privaten Mittelgeber gem. 13 des Gesetzes zur Schaffung eines nationalen Stipendienprogramms (StipG), zum Zweck der Auswahl und folgenden etwaigen Gewährung des Deutschlandstipendiums übermittelt werden können, Bewerbung Deutschland-Stipendium 5/6

6 4. dass ich diese Einwilligung jederzeit beim der Studienorganisation der Fachhochschule Dresden widerrufen kann und 5. dass bei Widerruf dieser Einwilligung meine Daten, so diese im Falle der bereits erfolgten Gewährung eines Deutschlandstipendiums zu Zwecken einer ordnungsgemäßen Abrechnung nicht mehr erforderlich sind, unverzüglich gelöscht und die eingereichten Unterlagen datenschutzgerecht vernichtet werden und das beantragte Deutschlandstipendium in diesem Fall nicht oder nicht mehr gewährt werden kann. Einer Übermittlung meiner Daten an andere Dritte und/oder einer gewerblichen Nutzung meiner Daten stimme ich ausdrücklich nicht zu. Hinweis: Die Einwilligung zur datenschutzrechtlichen Erklärung ist freiwillig. Im Falle Ihrer Weigerung kann dies jedoch zu einem Ausschluss der Förderung führen. Ort/Datum Unterschrift Bewerbung Deutschland-Stipendium 6/6