Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag

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1 Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag Der Antrag ist vollständig auszufüllen und die geforderten Nachweise sind beizulegen, ansonsten kann die Bewerbung nicht berücksichtigt werden. Bitte denken Sie an die beglaubigten Kopien! 1. Angaben zur Person Name: Vorname Geb. am in: Staatsangehörigkeit: Geschlecht: _ männlich _weiblich Ich bin ab dem Wintersemester 2015/2016 im ersten Fachsemester an der HS Koblenz Ich bin Studierender im Fachsemester an der HS Koblenz 2. Semesteranschrift Straße, Hausnummer: (ggf. Zimmer, Etage): Postleitzahl Ort: Adresse: Telefonnummer: ggf. Mobil-Nr. 3. Heimatanschrift (falls abweichend von Semesteranschrift) Straße, Hausnummer: Postleitzahl: Ort: An welche Adresse soll der Schriftverkehr erfolgen? Heimatanschrift Semesteranschrift 4. Bankverbindung BIC: IBAN: Kreditinstitut: Kontoinhaber: Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag 1/7

2 5. Angaben zur bisherigen Ausbildung Schulbildung: Wann und wo haben Sie Ihre Hochschulzugangsberechtigung erworben? Datum: Schule Ort: Art der Hochschulzugangsberechtigung: Notendurchschnitt: Abgeschlossene Berufsausbildung als: Abschlussnote Berufstätigkeit im Ausbildungsberuf von bis Bei Praktika Vor Studienbeginn: Zeitraum: Freiwillige Praktika während des Studiums (die nicht nach der Prüfungsordnung erforderlich sind): Zeitraum: Dem Antrag sind in Kopie beizufügen: Zeugnis/Nachweis der Hochschulzugangsberechtigung (beglaubigt), Abschlusszeugnis der Berufsausbildung (beglaubigt), Praktikumsbescheinigung Fachrichtungsbezogene Auslandsaufenthalte: Land / Art des Aufenthaltes Zeitraum: Land / Art des Aufenthaltes Zeitraum: Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag 2/7

3 6. Angaben zum Studium a) Studiengang bzw. Studiengänge: Fachbereich(e): Studienbeginn: Regelstudienzeit: Voraussichtliches Studienende: Angestrebter Abschluss: b) Nur Studierende des 1. Fachsemesters ab Wintersemester 2015/16: falls erfolgt, das Ergebnis eines Hochschulauswahlverfahrens oder einer Eignungsprüfung der Hochschule Koblenz: Waren Sie zuvor an einer anderen Hochschule eingeschrieben? Ja Nein Wenn Ja- Bisher abgelegte Prüfungen: _ Zwischenprüfung Note: Datum: Modulprüfungen Notendurchschnitt: Datum der letzten Modulprüfung: Bisher erworbene Leistungspunkte: Sonstige Prüfungen: Datum: Abgeschlossene Studiengänge: Bachelor Note: Abschlussdatum: Master Note: Abschlussdatum: Magister Note: Abschlussdatum: Diplom Note: Abschlussdatum: Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag 3/7

4 Dem Antrag sind beizufügen: - Zeugnisse - Nachweise der bisherigen ECTS-Punkte, der Prüfungsleistungen und Abschlüsse 7. Angaben zu sonstigen Leistungen oder besonderer Umstände: (z.b. besondere Erfolge, Auszeichnungen und Preise; außerschulisches oder außerfachliches Engagement wie eine ehrenamtliche Tätigkeit, gesellschaftliches, soziales, hochschulpolitisches oder politisches Engagement oder die Mitwirkung in Religionsgesellschaften, Verbänden oder Vereinen; besondere persönliche oder familiäre Umstände wie Krankheiten und Behinderungen, die Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehendes Elternteil, oder pflegebedürftiger naher Angehöriger, die Mitarbeit im familiären Betrieb, studienbegleitende Erwerbstätigkeiten, familiäre Herkunft oder ein Migrationshintergrund): a) Besondere Erfolge: z.b. erworbene Auszeichnungen, Preise : Entsprechende Nachweise sind dem Antrag (in Kopie) beizulegen, z.b. Urkunde. b) außerschulisches, außerfachliches Engagement wie eine ehrenamtliche Tätigkeit, gesellschaftliches, soziales, hochschulpolitisches oder politisches Engagement oder die Mitwirkung in Religionsgesellschaften, Verbänden oder Vereinen: Institution/Gremium/Verein/usw: Institution/Gremium/Verein/usw: Institution/Gremium/Verein/usw: Entsprechende Nachweise sind dem Antrag (in Kopie) beizulegen, z.b. Bescheinigung über Art der Tätigkeit, Zeitraum und Wochenstunden. Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag 4/7

5 c) Besondere persönliche oder familiäre Umstände wie Krankheiten und Behinderungen, die Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehendes Elternteil, oder pflegebedürftiger naher Angehöriger, familiäre Herkunft oder Migrationshintergrund _ Entsprechende Nachweise sind dem Antrag in Kopie beizufügen z.b. Behindertenausweis, oder ärztliche Bescheinigung bei Krankheit, Pflegebescheid bei pflegebedürftigen Angehörigen, Geburtsurkunde von Kindern, Unterlagen zu Alleinerziehungsstatus, Geburtsurkunde aus dem Ausland, etc. d) die Mitarbeit im familiären Betrieb, studienbegleitende Erwerbstätigkeiten Entsprechende Nachweise sind dem Antrag in Kopie beizufügen z.b. Bescheinigung des Arbeitgebers über Art der Tätigkeit, Zeitraum und Wochenstunden. 8. Angaben zu anderen Stipendien /Förderungen Leistungen nach dem BAföG: _ ja _ nein Stipendien von anderen öffentlichen oder privaten Mittelgebern: _ ja _nein Wenn ja, - welche Förderungseinrichtung: - monatliche Höhe der Förderung: Bei Förderung durch öffentliche oder private Mittelgeber sind diesem Antrag entsprechende Nachweise in Kopie beizufügen. Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen Fördereinrichtung gestellt: _ ja _nein Wenn ja, bei welcher Fördereinrichtung: Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag 5/7

6 9. Dem Bewerbungsantrag sind neben den im Antrag genannten Nachweisen folgende Dokumente* hinzuzufügen: 1. Ein Motivationsschreiben im Umfang von höchstens zwei Seiten, in welchem insbesondere der persönliche Werdegang und die persönlichen Zielsetzungen, besondere soziale, familiäre oder persönliche Umstände, sowie gesellschaftliches Engagement und die Bereitschaft, Verantwortung zu übernehmen, erläutert werden sollen 2. Tabellarischer Lebenslauf (unterschrieben) 3. Die aktuelle Immatrikulationsbescheinigung 4. das Zeugnis über die Hochschulzugangsberechtigung, bei ausländischen Zeugnissen eine auf das deutsche System übertragbare Übersetzung und Umrechnung in das deutsche Notensystem** 5. Gegebenenfalls ein Empfehlungsschreiben (max. 1 DIN A4-Seite) einer Hochschullehrerin bzw. eines Hochschullehrers oder einer Lehrerin bzw. eines Lehrers einer weiterführenden Schule oder einer Berufsausbildungseinrichtung * in deutscher Sprache ** Zeugnisse und Übersetzungen sind in amtlich beglaubigter Form einzureichen. Der Bewerbungsantrag sowie die beizufügenden Dokumente sind per Post zu senden an: Hochschule Koblenz Stichwort: Deutschlandstipendium, z. H. Frau Claus Konrad-Zuse-Str Koblenz Oder per als PDF in einer Datei (Dateigröße bitte möglichst unter 5 MB) an: deutschlandstipendium@hs-koblenz.de. 10. Allgemeine Erklärung und Erklärung zum Datenschutz Hiermit bestätige ich die Richtigkeit meiner Angaben. Mir ist bekannt, dass im Falle eines Widerrufs des Bewilligungsbescheides eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die Hochschule Koblenz unverzüglich (ggf. unter Angabe von Gründen) zu unterrichten, wenn ich für mein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete bzw. einen Hochschul- oder Fachrichtungswechsel vornehme. Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag 6/7

7 Datenschutz Ich bin ausdrücklich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten von der Hochschule Koblenz im Rahmen des Auswahlverfahrens verarbeitet und ggf. hierfür mit anderen Hochschuleinrichtungen abgeglichen werden. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums für sechs Jahre gespeichert werden. Für den Fall, dass meine Bewerbung erfolglos bleibt, werden meine Daten aus organisatorischen Gründen für ein Jahr gespeichert. Sofern ich ein Deutschlandstipendium erhalten sollte, bin ich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten an den Förderer weitergegeben werden. Ort, Datum Unterschrift Hinweis: Die Einwilligung zur datenschutzrechtlichen Erklärung ist freiwillig. Im Falle Ihrer Weigerung kann dies jedoch zu einem Ausschluss der Förderung führen. Deutschlandstipendium Bewerbungsantrag 7/7