Antragsformular für das Deutschlandstipendium an der Universität Witten/Herdecke

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1 Antragsformular für das Deutschlandstipendium an der Universität Witten/Herdecke 1. Persönliche Daten: Name: Vorname: Matrikel- o. Bewerbernummer: Geburtsdatum: Geburtsort: Geschlecht: Staatsangehörigkeit: Familienstand / Kinder: Straße und Hausnummer: Adresszusatz: PLZ: Ort: Land: Telefonnummer: Telefonnummer (mobil): -Adresse: Übermittlung der Kontaktdaten an den Förderer: Bitte geben Sie hier an, ob Sie mit der Übermittlung an den Förderer zustimmen.

2 2. Bestehende Förderungen: Bezug von öffentlichen Mitteln (Anwärterbezüge, Beschäftigung im öffentlichen Dienst ( 1 Absatz 2 StipG) Bezug von begabungs- und leistungsabhängiger materieller Förderung (Stipendium) mit durchschnittlich 30 oder mehr pro Monat Bezug von BaföG (kein Ausschlussgrund) Erfolgt parallel eine Bewerbung um ein anderes Stipendium? Bitte geben Sie die Fördereinrichtung und die Bezeichnung des Stipendiums an: Angaben zum Studium: ( 2 Absatz 1 StipV) Studiengang: Studienbeginn: voraussichtliches Studienende: angestrebter Abschluss: Aktuelle Zahl Hochschulsemester: Aktuelle Zahl Fachsemester: Fakultät: Ggf. Ergebnisse von Zwischenprüfungen (Typ der Zwischenprüfung, Note) Zweitstudium: von: bis: Hochschule: Studiengang: Abschlussnote: (falls bereits vorhanden)

3 4. Angaben zur Schulbildung: Wann und wo haben Sie Ihre Hochschulzugangsberechtigung erworben? ( 2 Absatz 1 StipV) Name und Ort: Datum: Art der Zugangsberechtigung: (Abitur, Fachabitur, Abschluss Berufsausbildung) Durchschnittsnote der Hochschulzugangsberechtigung: 5. Bankverbindung: BIC: IBAN: Kreditinstitut: Kontoinhaber/in: 6. Weitere Auswahlkriterien Besondere Erfolge, Auszeichnungen und Preise, vorangegangene Berufstätigkeit und Praktika Hier können Sie besondere Erfolge, Auszeichnungen, Preise, vorangegangene Berufstätigkeit und Praktika angeben ( 2 Absatz 2 Nr. 1 StipV) Bezeichnung:

4 7. Außeruniversitäre oder außerfachliches Engagement Hier können Sie außerschulisches oder außerfachliches Engagement wie eine ehrenamtliche Tätigkeit, gesellschaftliches, soziales, hochschulpolitisches oder politisches Engagement oder die Mitwirkung in Religionsgesellschaften, Verbänden oder Vereinen angeben ( 2 Absatz 2 Nr. 2 StipV). Beschreibung der Tätigkeit: Einrichtung Tätigkeit Dauer (von Monat/Jahr bis Monat /Jahr) 8. Besondere persönliche oder familiäre Umstände Besondere persönliche oder familiäre Umstände wie Krankheiten und Behinderungen, die Betreuung eigener Kinder, insbesondere als alleinerziehendes Elternteil, oder pflegebedürftiger naher Angehöriger, die Mitarbeit im familiären Betrieb, studienbegleitende Erwerbstätigkeiten, familiäre Herkunft oder ein Migrations- oder Fluchthintergrund. (Siehe auch 2 Absatz 2 Nr. 3 StipV). Beschreibung/Bezeichnung: Sonstiges Der Bewerbung fügen Sie bitte folgende Dokumente bei: 1. Das vollständig ausgefüllte und unterschriebene Antragsformular 2. Tabellarischer Lebenslauf (1 Seite, mit Passbild) 3. Motivationsschreiben für die Bewerbung (max. zwei Seiten, 12 Punkt-Schrift, Zeilenabstand 1,5 ein Drittel Rand) Das Deutschlandstipendium wird nach Leistung, gesellschaftlichem Engagement und besonderen persönlichen Umständen vergeben. Bitte fügen Sie daher dem Antragsformular ein Motivationsschreiben bei, in dem Sie schildern, warum Sie sich in diesen Bereichen ausgezeichnet haben. Das Motivationsschreiben ist von zentraler Bedeutung, da Sie dort Gelegenheit haben, Ihre Eignung für das Stipendium zusammenhängend zu erläutern.

5 4. Kopie der Hochschulzugangsberechtigung 5. Weitere Zeugnisse und Leistungsnachweise: ggf. Praktikums- und Arbeitszeugnisse (Berücksichtigung finden NUR die Bescheinigungen, aus denen eindeutig hervorgeht, dass es sich um ein freiwilliges Praktikum handelt und während des Praktikums ganz besondere bemerkenswerte Leistungen erbracht wurden) geeignete Nachweise über das anzuerkennende außerschulische und außerfachliche Engagement, besondere Erfolge, Auszeichnungen und Preise oder die besonderen familiären oder persönlichen Umstände Geeignete Leistungsnachweise über bisher erbrachte Studienleistungen (TOR) aller bisher abgeschlossenen Semester mit Durchschnittsnote. ggf. Hochschulabschlusszeugnisse 6. Immatrikulationsbescheinigung oder Kopie des Zulassungsbescheides 7. Erklärung der Bewerberin oder des Bewerbers, dass sie oder er keine begabungs- und leistungsabhängige Förderung nach Maßgabe des 4 Absatz 1 StipG erhält (formfrei) Die Bewerbung senden Sie bitte per Post an folgende Adresse (eine persönliche Abgabe ist ebenfalls möglich): Private Universität Witten/Herdecke ggmbh Frau Martina Knop Raum Alfred-Herrhausen-Straße Witten Eine Bewerbung per oder Fax ist nicht möglich!

6 Allgemeine Erklärung sowie Erklärung zum Datenschutz: Mit Abgabe der Bewerbungsunterlagen erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine Daten im Rahmen der Stipendiengewährung gespeichert, verarbeitet und genutzt werden. Ich nehme hiermit zur Kenntnis, dass diese vertraulich behandelt werden. Eine gewerbliche Nutzung der Daten erfolgt nicht. Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder teilweise zurückgefordert wird. Mir ist bekannt, dass auf das Deutschlandstipendium kein Rechtsanspruch besteht. Ich verpflichte mich, die Universität Witten/Herdecke unverzüglich zu informieren, wenn ich für ein Studium die letzte Prüfungsleistung erbracht habe, mich exmatrikuliere, mein Studium unterbreche bzw. einen Hochschulwechsel vornehme. Ort, Datum Unterschrift