Bewerbung für das Deutschlandstipendium (bitte nur eine Kategorie ankreuzen)

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1 An: Deutsche Sporthochschule Köln InfoPoint Stichwort: Deutschlandstipendium Am Sportpark Müngersdorf Köln Betreff: Bewerbung Deutschlandstipendium Wichtiger Hinweis: Es ist dringend erforderlich, das Antragsformular vollständig auszufüllen. Bewerbung für das Deutschlandstipendium (bitte nur eine Kategorie ankreuzen) Ich bin LeistungssportlerIn eines A/B/C oder D/C-Kaders Ich studiere mit Behinderung/chronischer Krankheit Ich bin studierende/r Mutter oder Vater Ich bin ein besonders leistungsstarker Studierender/eine besonders leistungsstarke Studierende Wiederbewerbungsantrag Ich habe bereits im WS 14/15 eine Förderung durch das Deutschlandstipendium erhalten. Im Falle einer Wiederbewerbung sind alle erforderlichen Unterlagen erneut einzureichen. Ausgenommen (falls keine Änderungen vorliegen): Persönliche Daten, Nachweis über Behinderung/chronische Krankheit in der entsprechenden Kategorie. I. Persönliche Daten Geschlecht: weiblich männlich Vorname: Nachname: Geburtsdatum: Geburtsort: Staatsangehörigkeit: - 1 -

2 II. Kontaktdaten Straße, Hausnummer: ggf. Zusatz (Zimmer, Etage, c/o): Postleitzahl: Ort: Telefonnummer: Mobil: III. Bankverbindung Kontoinhaber: Kreditinstitut: Kontonummer: Bankleitzahl: IV. Angaben zum Studium Status: StudienbewerberIn Studierende/r ggf. Matrikelnummer Studiengang bzw. Studiengänge: B.A. Sportmanagement und Sportkommunikation B.A. Sport & Gesundheit in Prävention und Therapie B.Sc. Sport und Leistung B.A. Sport, Erlebnis und Bewegung B.A. Sportjournalismus M.A. Sport- und Bewegungsgerontologie M.A. Sporttourismus und Erholungsmanagement M.A. Sport, Medien- und Kommunikationsforschung M.Sc. Sport Management M.Sc. Exercise Science and Coaching M.Sc. Human Technology in Sports and Medicine M.A. Rehabilitation und Gesundheitsmanagement Genaue Bezeichnung des Lehramt-Studiengangs: Angestrebter Abschluss: Studienstatus: Erststudium Zweitstudium (voraussichtliche) Erstimmatrikulation: (voraussichtliches) Studienende: WS SS Fachsemesterzahl im WS 15/16: Hochschulsemesterzahl: Vom Prüfungsamt errechneter Notendurchschnitt: ggf. Bachelor/Masterabschlussnote: V. Angaben zum Studium 2. Fach (falls vorhanden) Institution/Hochschule: Studiengang/Fach: Abschluss: - 2 -

3 VI. Angaben zur Ausbildung 1. Schulbildung Welche weiterführende(n) Schule(n) haben Sie im Einzelnen besucht? Schule: von bis: Schule: von bis: Wann und wo haben Sie Ihre Hochschulzugangsberechtigung erworben? Datum: Schule: Abiturnote/Abschlussnote Fachhochschulreife: 2. Sonstiges Qualifikationen (Ausbildung, Prüfungen, Kurse, Fertigkeiten, Praktika, Jugend forscht, als SchülerIn an einer Hochschule erworbene Leistungspunkte) 3. Bisherige Berufsausübung (keine Nebenjobs) Arbeitgeber: 4. Dienstpflichten oder freiwillige Zeiten (Bundeswehr, Freiwilliges Soziales Jahr, Zivildienst oder Ähnliches) 5. Auslandsaufenthalte zu Bildungs- oder Arbeitszwecken Land: Land: Land: - 3 -

4 6. Fremdsprachenkenntnisse Bitte schätzen Sie Ihre Fremdsprachenkenntnisse realistisch selbst ein: Muttersprache: Sehr gute Kenntnisse in: Gute Kenntnisse in: Grundkenntnisse in: VII. Gesellschaftliches Engagement (z.b. in Vereinen, Organisationen, ehrenamtliche Tätigkeiten etc.) Bitte geben Sie nähere Informationen zu Institution, Zeitraum und Tätigkeit an: VIII. Andere Stipendien/Förderungen Haben Sie bereits ein Deutschlandstipendium ja nein erhalten? Leistungen nach dem BAföG ja nein Stipendien von anderen öffentlichen oder ja nein privaten Mittelgebern Wenn ja, welche Fördereinrichtung? Wenn ja, monatliche Höhe der Förderung: Ist derzeit ein Antrag bei einer anderen ja nein Fördereinrichtung gestellt? Wenn ja, bei welcher Fördereinrichtung und für welchen Zeitraum? IX. Verwendung der Förderung Wie gedenken Sie die finanzielle Förderung einzusetzen? X. Anmerkungen Hier haben Sie die Möglichkeit, ggf. weitere Informationen einzutragen: - 4 -

5 XI. Anlagen Dem Antrag sind folgende Dokumente beizufügen (als lose Blattsammlung in einer Klarsichtfolie): Tabellarischer, unterschriebener Lebenslauf (maximal zwei Seiten) Unterschriebenes Motivationsschreiben inkl. Erläuterungen zu den beruflichen Zielen, Name und Anschrift (maximal zwei Seiten) Auf einer beschrifteten CD ROM sind folgende Unterlagen/Zeugnisse beigefügt: Hochschulzugangsberechtigung Aktuelle Studienbescheinigung (SS 2015) oder Immatrikulationsbescheinigung ggf. Zulassungsbescheid für einen Studienplatz zum WS 2015/16 an der DSHS ggf. Ausbildungsbescheinigung/-zeugnis ggf. Zeugnis eines abgeschlossenen Studiums ggf. Nachweis über eine Berufstätigkeit (Arbeitszeugnis) ggf. aktueller Notenspiegel über den bisherigen Studienverlauf inkl. einer vorläufigen Durchschnittsnote (Voraussetzung für ein Stipendium für leistungsstarke Studierende ist ein Notendurchschnitt von mindestens 2,0) Für Lehramtsstudierende: zusätzlich ist der Notenspiegel + errechnete Durchschnittsnote der Universität zu Köln erforderlich (falls die entsprechenden Noten nicht aus dem Notenspiegel der DSHS Köln ersichtlich sind) ggf. Nachweis über Kaderzugehörigkeit (für LeistungssportlerInnen) ggf. Nachweis über sportliche Erfolge (für LeistungssportlerInnen) ggf. Kopie der Geburtsurkunde des Kindes/der Kinder ggf. Nachweis über Behinderung/chronische Erkrankung ggf. Nachweis über den eigenen oder elterlichen Migrationshintergrund (Geburtsurkunde oder Geburtsurkunde der Eltern) ggf. Bescheinigung über Praktika oder Freiwilliges Soziales Jahr ggf. Bescheinigung über Vereinszugehörigkeit ggf. sonstige Unterlagen, welche eine Förderung begünstigen - 5 -

6 XII. Einverständniserklärung Hiermit bestätige ich die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten von der Deutschen Sporthochschule Köln zum Zwecke der Auswahl verarbeitet und an die im Rahmen des Auswahlverfahrens beteiligten Personen weitergeleitet werden. Die DSHS Köln kann zum Zwecke der Verwaltungsvereinfachung Daten mit anderen Hochschuleinrichtungen abgleichen. Im Falle einer Aufnahme in das Stipendienprogramm bin ich damit einverstanden, dass meine Anschrift und meine adresse an die Förderer weitergeben werden, solange ein direkter Zusammenhang mit der Förderung durch das Deutschlandstipendium gegeben ist. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten bei Gewährung des Stipendiums für 10 Jahre gespeichert werden. Für den Fall, dass ich auf der von der Jury gewählten Nachrückerliste für ein im Nachhinein vergebenes Stipendium stehe, erkläre ich mich einverstanden, dass meine Bewerbungsunterlagen und Daten 12 Monate einbehalten/gespeichert werden. Ist dies der Fall, werde ich rechtzeitig informiert. Für den Fall, dass meine Bewerbung erfolglos bleibt, werden lediglich mein Name, Geburtsdatum und das Bewerbungssemester für 1 Jahr gespeichert. Alle übrigen Daten werden unverzüglich gelöscht. Mir ist bekannt, dass ich diese Einwilligung jederzeit schriftlich mit sofortiger Wirkung widerrufen kann und die von der DSHS Köln elektronisch gespeicherten Daten unverzüglich gelöscht werden müssen. Mir ist ebenfalls bekannt, dass im Falle eines Widerrufs eine Weiterförderung nicht erfolgen kann. Ich nehme zur Kenntnis, dass im Falle von falschen Angaben das Stipendium ganz oder in Teilen zurückgefordert wird. Ich verpflichte mich, die DSHS Köln unverzüglich unter Angaben von Gründen zu unterrichten, wenn ich mein Studium unterbreche, abbreche oder gar nicht antrete. Ich habe die Bedingungen gelesen und bin damit einverstanden. Ort Datum Ort Datum Unterschrift - 6 -